鑽石舞台

《健識藥師談》欄目第456期

楊先生，49歲，於今年2月5日做了腎移植手術，手術後恢復良好。3月1日上午去泌尿外科腎移植門診就診，醫生為其開具了多種藥物，取藥後來到用藥諮詢中心。他想詳細諮詢一下用藥。

患者用藥情況

1.他克莫司膠囊早上2mg，晚上1.5mg

2.麥考酚鈉腸溶片每日2次，每次540mg

3.潑尼松片每日1次，每次30mg，20天後減1片，2-3片維持

4.米諾環素膠囊每日2次，每次100mg

5.更昔洛韋膠囊每日3次，每次0.25g

6.甘草酸二銨腸溶膠囊 每日3次，每次150mg

7.硝苯地平控釋片早上30mg

8.卡維地洛片晚上12.5mg

9.碳酸鈣D3片 每日1次，每次1片

10.碳酸氫鈉片每日3次，每次1g

11.阿托伐他汀鈣片每日1次，每次20mg

12.甘精胰島素 中午10IU，皮下注射

13.門冬胰島素 早8IU，晚4IU，皮下注射

面對腎移植這個不熟悉的領域，以及腎移植術後患者這麼複雜的用藥品種，作為藥師的我也要仔細查一查。

我把每種藥的服藥時間及用量，結合醫生處方和藥品說明書，逐一解釋給患者。

服用他克莫司和麥考酚鈉腸溶片時，這兩種藥需要在飯前1小時或飯後2-3小時服用，因為食物會影響藥物的吸收。

服用更昔洛韋膠囊時，需要與食物同服。

服用潑尼松片時，應在早上8點前服藥。每日1次，每次6片，20天後要逐漸減量，不可突然停藥。

服用碳酸鈣D3片時，應在晚上臨睡前服藥，與米諾環素膠囊應間隔兩小時，否則會影響米諾環素的抗菌作用。

注射門冬胰島素時，由於它是餐時胰島素，應緊鄰餐前皮下注射。

其它藥物不受進餐影響，按照處方中的用法用量服用即可。

面對患者這麼多藥，我想可能會存在藥物相互作用，尤其是看到對於腎移植患者非常關鍵的藥物—免疫抑制劑他克莫司，因為很多藥物都會影響到此藥的血藥濃度，會直接影響到患者腎移植術後的結果。

我利用醫院合理用藥信息支持系統-美康 （MCDEX）的藥物相互作用模塊，將該患者每種用藥輸入後，經分析得出一些需要謹慎合用的藥物 ，我挑了一些重要的藥物相互作用逐一解釋給患者。

更昔洛韋 & 他克莫司

他克莫司與具有腎毒性或神經毒性的藥物(更昔洛韋、阿昔洛韋、氨基糖苷類、兩性黴素B、萬古黴素、複方磺胺甲噁唑)合用，可能進一步增加腎毒性或神經毒性的發生風險，應謹慎合用。

硝苯地平 & 他克莫司

硝苯地平可抑制主要經從CYP3A4介導的他克莫司的代謝，使他克莫司的血藥濃度升高、藥理作用增強，甚至出現中毒症狀(例如腎功能異常)，故合用需進行監測並調整劑量。

米諾環素 & 碳酸鈣D3

米諾環素是四環素類藥物，碳酸鈣D3可與米諾環素形成難溶性絡合物，使米諾環素的胃腸道吸收減少，抗菌活性降低。

根據以上查到的藥物相互作用，我給患者的建議如下

由於硝苯地平會影響他克莫司的血藥濃度，提示患者到心內科就診，將硝苯地平替換成與他克莫司無相互作用的其它鈣拮抗劑，可以換用我院現有品種西尼地平或貝尼地平，同時也不能換用氨氯地平或非洛地平，因為這兩藥也會影響他克莫司的血藥濃度。

提示患者更昔洛韋可能會加重他克莫司的腎毒性和神經毒性。患者說醫生讓先暫緩服用更昔洛韋，我說這樣可減少對腎臟和神經的損傷。

提示患者在服用米諾環素和碳酸鈣D3時，應至少間隔兩小時。

處方中的甘草酸二銨腸溶膠囊是保肝藥，目前患者肝功能正常是無需服保肝藥的。患者說這個藥醫生告訴先不要用，備用。

患者空腹血糖高，建議其繼續監測血糖，併到內分泌科就診，調整胰島素用量。

以下是我查到的這位患者近期的化驗結果，我把最近3次的化驗單整理出來。可以看到這位患者的肌酐值、尿酸、血糖、血鉀均高，他克莫司血藥濃度不穩定，這些情況與腎移植術後不久有關。我囑咐這位患者，一定要根據醫生建議及時來就診。

腎移植術後用藥方案再學習

由於我對腎移植患者術後用藥不太熟悉，我又查詢了UpToDate上的兩篇文章，重點是學習和理解醫生的治療方案。

腎移植是終末期腎病患者的首選治療。與腎透析相比，成功的腎移植可以提高大多數患者的生存質量並降低死亡風險。然而，移植後患者需要接受密切隨訪，因為他們使用的是複雜的免疫抑制方案，這些免疫抑制方案會使其易發感染、惡性腫瘤和心血管疾病。

說到免疫抑制方案，這位患者處方中的他克莫司膠囊、麥考酚鈉腸溶片、潑尼松片是三聯免疫抑制治療，目的是增強免疫抑制作用。他克莫司膠囊是鈣調磷酸酶抑制劑，麥考酚鈉腸溶片是抗代謝藥物，潑尼松片是糖皮質激素。三種不同作用機制的藥物聯合用於急性排斥反應風險較高患者。

對於腎移植術後患者，最常見的細菌性感染是泌尿道感染，因此醫生會開具米諾環素。由於長期服用免疫抑制劑，腎移植患者還可能會發生機會性感染，如巨細胞病毒病，為預防此病毒感染，醫生會開具口服更昔洛韋進行預防治療。

對於腎移植術後患者，常常伴隨着高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、高血鉀、骨質疏鬆等疾病，因此處方中也包含了這些治療藥物。

參考文獻

1.Anil Chandraker, MD, FASN, FRCP，Melissa Y Yeung, MD, FRCPC，成人腎移植受者管理概述，UpToDate.

2.Karen Hardinger, PharmD, BCPS，Daniel C Brennan, MD, FACP，成人腎移植的維持性免疫抑制治療，UpToDate.

運營｜ 凱凱

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