鑽石舞台

關於顱內動脈瘤危險因素的認識一直在進步。既往研究認為，顱內動脈瘤會發生瞬間或很短時間內增長並且破裂，而另一部分動脈瘤則會持續保持穩定，許多研究針對動脈瘤是否發生破裂進行危險因素的探討。評價動脈瘤的破裂風險非常重要，一篇納入33項aSAH研究的薈萃分析指出，非日本的亞洲人群動脈瘤破裂後死亡率高達35.8%。然而隨着動脈瘤研究的逐漸深入，醫生通常無法等到UIA發生破裂時才進行干預，破裂不再作為UIA研究的唯一終點事件，於是UIA增長成為動脈瘤隨訪隊列中另一重要的研究終點指標。一項基於258例UIA的10年回顧性隊列研究表明，增長UIA的破裂率將增加12倍。而2016年的一項基於368例UIA的前瞻性隊列研究則同時指出，發現動脈瘤增長後至治療前的破裂率約為6.3%/動脈瘤年。以上研究表明，對於低風險UIA，隨訪觀察是可靠且安全的辦法，但一旦發現動脈瘤發生了增長，則需儘快進行治療，動脈瘤增長可以作為動脈瘤破裂的替代觀察指標。美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）2015版指南中提出，每例動脈瘤患者均需仔細評估手術的風險與獲益，並與該動脈瘤自然破裂風險相權衡。由此可見，與動脈瘤破裂/增長相關的危險因素研究十分重要，這些危險因素在UIA破裂及生長中的作用交互性很強，故本指南不將破裂與生長分開介紹。

UIA的流行病學危險因素在某些研究中又被稱為患者相關危險因素，它是獨立於動脈瘤形態、血流動力學等動脈瘤影像相關因素，而與患者疾病史及生活史相關的危險因素。

3.2.1 高血壓

多項臨床研究均表明，高血壓是動脈瘤增長及破裂的危險因素。日本的SUAVe研究對448例<5 mm的UIA進行了平均41個月的隨訪，得出高血壓（HR＝7.93，95%CI:1.33~47.42）是UIA破裂的獨立危險因素。2015年UCAS研究，發表了6 606例UIA平均3年隨訪的數據，同樣提示高血壓（HR=1.67，95% CI:1.14~2.45）為動脈瘤發生破裂的獨立危險因素，並將其納入破裂風險評分。2014年，一項基於6個前瞻性隊列研究數據的匯集分析研究匯總並提出了PHASES評分，研究指出，高血壓（HR=1.6，95% CI:1.2~2.0）是UIA破裂的獨立危險因素，合併高血壓UIA患者的PHASES評分增加1分。詳細的PHASES評分於後文具體介紹。近年來隨着人工智能技術的發展，許多研究通過人工智能建立了動脈瘤破裂或增長預測模型，一項在2020年發表的研究通過人工智能的方法，分析了1897例穩定UIA和不穩定UIA（增長或破裂）的13項臨床指標，亦得到高血壓為動脈瘤不穩定的危險因素。部分研究指出，高血壓與人群中UIA的發生無相關性，但與UIA的生長與破裂相關。

3.2.2 吸煙

雖然在PHASES評分和ELAPSS評分中，均未將吸煙史納入動脈瘤不穩定的危險因素，但作為對全身血管內皮產生破壞的危險因素，吸煙在UIA穩定性中的作用被許多研究者提及。一項納入4701例患者、6411枚動脈瘤的病例對照研究顯示，吸煙者（OR=2.21，95% CI:1.89~2.59）或曾吸煙者（OR=1.56，95% CI:1.31~1.86）UIA發生破裂風險均較未吸煙者高，且吸煙年數及每日吸煙數都與UIA破裂風險呈正相關[62]。挪威的HUNT研究同樣指出，曾吸煙者與目前仍未戒煙的UIA患者，其動脈瘤破裂風險增高（OR=4.1，95% CI:2.4–7.1），且吸煙與人群中動脈瘤發生顯著相關。人工智能風險預測模型亦提示，吸煙與動脈瘤不穩定相關。這些結果提示，對於吸煙的UIA患者，其動脈瘤破裂風險較高，可對此類患者採取更積極的防治措施。控煙對於動脈瘤增長及破裂的預防作用尚不明確。

3.2.3 既往SAH

此處的SAH是指既往另一動脈瘤破裂出血，相應增加同一患者體內UIA破裂風險（OR=1.4，95%CI：0.9-2.2）。無論PHASES評分還是ELAPSS評分，均將此項危險因素納入評分系統。提示對於既往發生SAH的患者，其體內UIA也應考慮破裂風險增加，應綜合評估其是否有無治療的必要性。

3.2.4 家族性動脈瘤史

雖然未包含在PHASES評分或ELAPSS評分中，但家族性動脈瘤病史仍是UIA破裂危險中不可忽視的因素。基於家族性動脈瘤的FIA研究指出，如果UIA患者的一級親屬患有動脈瘤，則該患者UIA的年破裂率將增加17倍，由0.069%增加至1.2%（95%CI：0.14%-4.3%）。

3.2.5 其它危險因素

除了上述危險因素外，與動脈瘤破裂風險相關的流行病學危險因素尚有很多報道，但未達到統一結論。性別方面，有研究認為，女性患者的UIA更容易發生破裂，但此類研究多出自日本研究團隊，是否適用於我國仍需進一步研究證實。年齡方面，PHASES評分認為>70歲是動脈瘤破裂的危險因素，然而芬蘭的一項研究卻發現，<50歲的UIA患者其動脈瘤破裂風險增加。兩項截然相反的證據，無法進一步明確年齡因素與UIA破裂風險的關係。同時，上述芬蘭研究提出，飲酒亦導致UIA破裂風險增加（OR=1.27，95%CI：1.05-1.53），這在其它研究中是較少提及的。基因組學方面，有研究提及3個單核苷酸多態性可能與動脈瘤發生相關，然而並無明確基因突變提示UIA破裂風險增加。同理，多囊腎等遺傳性疾病患者動脈瘤發生風險相應增加，但破裂風險是否增加仍缺乏相應研究。

總之，目前研究認為，在UIA破裂危險因素中，流行病學危險因素起着重要作用，其中高血壓、吸煙、既往出血及家族史有着明確的作用，患者伴有以上危險因素時，應考慮更積極處理動脈瘤。

動脈瘤破裂風險的評估中，對動脈瘤形態學的準確評估非常重要。通過測量與動脈瘤破裂相關的形態學參數，判斷該動脈瘤的破裂風險，是形態學測量的最終目的。然而，目前已報道的形態學參數種類繁多，且隨着科技進步，許多人工難以測得的參數也由計算機測量逐漸衍生出來。本指南僅介紹目前常用且經典的測量參數供醫生參考。

3.3.1 最大徑

動脈瘤形態學評估中，最早被提出也是最常見的與動脈瘤破裂風險相關的參數即動脈瘤的大小，也稱動脈瘤最大徑。多數研究指的是動脈瘤瘤頂一點到瘤頸中點最大距離，少數文獻則認為是動脈瘤內任意兩點最大距離。ISUIA試驗中指出，位於前循環、最大徑<7mm、無既往SAH病史的動脈瘤，其年破裂率為0%。一項綜合了3990例患者、4972個動脈瘤隨訪的薈萃分析指出，最大徑≥5mm（RR=2.56；95%CI:1.93~3.39）為動脈瘤破裂的獨立危險因素，而隨着最大徑的增大，破裂風險比進一步增加，分別為最大徑≥7mm，其RR=2.80（95% CI:2.01~3.90），最大徑≥10mm，其RR=5.38（95% CI:3.76~7.70）。PHASES評分採納了ISUIA類似的最大徑分類方式，認為<7mm的動脈瘤破裂風險低。而ELAPSS評分則採用分級評分，對3～5mm、5～7mm、7～10mm及10mm以上的動脈瘤進行不同賦值。二者皆採納動脈瘤最大徑為動脈瘤破裂重要的危險因素之一。

3.3.2 縱橫比

縱橫比是動脈瘤高度與瘤頸寬度之比。動脈瘤的高度是指瘤內垂直於瘤頸平面的最大距離，瘤頸寬度指瘤頸平面的最長徑。許多研究已證實，縱橫比在大於某一比值時發生破裂的風險顯著增高，然而縱橫比的臨界值無統一標準，各研究中提出的縱橫比臨界值包括1.4、1.6等。部分學者結合血流動力學對這種現象進行了分析，相比UIA，破裂動脈瘤瘤內低剪切應力區面積比更大，而載瘤動脈內高剪切應力區比值更大。在縱橫比≥1.4的動脈瘤中（又可認為是相對窄頸動脈瘤），其低剪切應力區面積占比（low shear area ratio，LSAR）為0.13，與寬頸動脈瘤（LSAR=0.02）相比，有顯著統計學差異（P<0.001），可以認為，AR值越大，其瘤內低壁面切應力區域越多，動脈瘤越容易發生破裂。

3.3.3 尺寸比

尺寸比是指動脈瘤瘤體高度與載瘤動脈平均直徑之比，平均直徑是指沿血流入射方向測量的載瘤動脈平均直徑，取入射點直徑與1.5倍入射點直徑外載瘤動脈直徑平均值。一項基於45個動脈瘤測量研究指出，尺寸比與動脈瘤破裂風險相關（OR＝1.41；95%CI：1.03～1.92）。基於血流動力學和形態學參數的對比研究表明，動脈瘤尺寸比越大，導致的血流模式越複雜，並產生更多的渦流以及低壁面剪切應力，這些因素均與與動脈瘤的破裂相關。這個結果在一定程度上從血流動力學角度支持尺寸比與動脈瘤破裂有相關性。部分研究認為，尺寸比對於動脈瘤的影響多表現在側壁動脈瘤上，而且這種相關性並未較動脈瘤的最大直徑或垂直高度與其破裂風險的相關性更強。

3.3.4 動脈瘤部位

動脈瘤的位置對破裂存在影響的觀點已得到廣泛認同。ISUIA研究將動脈瘤按位置分為前循環動脈瘤(不含後交通動脈瘤)和後循環動脈瘤(含後交通動脈瘤)，隨訪觀察結果表明，後者比前者有更高的破裂風險。UCAS研究將動脈瘤按位置分為大腦中動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、頸內動脈瘤、後交通動脈動脈瘤、基底動脈瘤和椎動脈瘤。研究發現，後交通動脈瘤和前交通動脈瘤破裂率明顯更高，而頸內動脈瘤破裂率更低。然而對於各部位動脈瘤的破裂風險，文獻無統一結論。依據PHASES評分，後交通動脈、後循環及前交通動脈動脈瘤破裂風險高於大腦中動脈瘤，頸內動脈主幹動脈瘤破裂風險最低；然而在ELAPSS評分中，前交通動脈動脈瘤破裂風險低於大腦中動脈瘤。目前公認的觀點是，頸內動脈分叉部及後循環動脈瘤破裂的風險更高。

頸內動脈海綿狀竇段動脈瘤位於硬膜外，理論上不會造成蛛網膜下腔出血，研究UIA破裂風險時應將此類動脈瘤排除，但目前影像和臨床上還沒有嚴格界定瘤體是否突入蛛網膜下腔的方法，給破裂風險預測的準確性帶來一定誤差。

3.3.5 不規則性

目前大多數研究認為，分葉狀或伴有子囊的動脈瘤是不規則動脈瘤，少數研究通過計算機輔助計算動脈瘤的不規則度來評價其形狀。越來越多的研究，包括兩篇前瞻性隊列研究的薈萃分析，均強調了動脈瘤不規則作為動脈瘤破裂的獨立風險因素的相關性。ELAPSS評分中，不規則UIA的破裂風險增高。2020年基於人工智能技術評估UIA穩定性模型的研究也同時指出，動脈瘤不規則性將會增加其破裂風險。

3.3.6 其它測量參數

長寬比是指動脈瘤最大徑（D）與動脈瘤寬度（W）的比值。有研究指出，D/W值與動脈瘤的破裂有高度相關性，破裂組D/W值為1.60±0.71，未破裂組D/W值為1.07±0.36，兩組有顯著統計學差異（P<0.001），並認為長寬比越高，UIA越容易發生破裂。該研究團隊同時提出了入射角度的概念，即載瘤動脈的中軸線與動脈瘤主軸線（瘤頸中點與動脈瘤瘤頂最遠點的連線）之間的夾角。研究表明，入射角度是影響側壁動脈瘤破裂的重要危險因素。通過計算機流體力學分析發現，入射角度越大，血流在瘤頂形成的流速峰值和動能更高，更易破裂。然而隨着智能化時代的進步，一些研究指出，人工測量的入射角度存在很大偏差，在臨床應用中不易準確測量。

總之，大量研究證實已證實，動脈瘤最大徑、部位、不規則性、尺寸比及縱橫比均與UIA破裂相關。在臨床實踐中應仔細評估動脈瘤形態。國內外已研發出一些基於計算機分割瘤頸的自動化測量技術，但自動測量衍生的參數在實際應用中的情況尚未發表。

血流動力學異常變化而導致血管壁的退化是形成顱內動脈瘤的重要原因。國內外許多研究表明，壁面剪切應力（WSS）、振盪剪切指數（OSI）、血流衝擊力以及血流速度等各種血流動力學參數在顱內動脈瘤的形成、生長、破裂及復發過程中起着重要作用。目前，有諸多能模擬血流動力學特點的流體力學計算方法，如基於圖像的計算流體力學（CFD）以及4D-Flow MRI等模型技術，可以直觀地描述血流動力學參數，更好地觀察顱內動脈瘤的血流動力學變化特徵，對臨床上評估UIA的危險因素有重要意義。

3.4.1 形成

顱內動脈瘤的形成是由血流動力學主導的多因素變化導致的過程。異常的血流動力學會增加機械負荷而改變血管壁張力，引起血管內皮細胞損傷，從而導致血管壁重塑。有研究表明，高WSS是顱內動脈瘤發生和發展的主要因素，參與了血管壁重塑和炎性反應。

3.4.2 生長

在顱內動脈瘤的生長過程中，動脈瘤瘤腔內的血流模式複雜性，不穩定的血流流動模式更容易促進顱內動脈瘤的發展和破裂。目前認為，當血流動力學變化超過血管重塑的極限時，就會導致局部血管壁的異常膨出和降解，從而促進顱內動脈瘤的進一步生長。

3.4.3 破裂

持續異常的血流動力學變化會導致動脈瘤破裂。國內外研究表明，WSS和OSI是決定顱內動脈瘤破裂的重要血流動力學參數。低WSS與高OSI觸發炎性細胞介導的信號通路，可能與動脈粥樣硬化性動脈瘤的破裂相關，而高WSS觸發正壁面剪切力梯度引發的血管壁炎性細胞介導的途徑，可能與小的動脈瘤破裂有關。除此之外，成角因素、瘤頸部的流速也與動脈瘤的破裂有關。

需要注意的是，目前血流動力學各指標對於動脈瘤形成、生長、破裂等的影響，仍存在爭議，需要進一步探討和完善。

3.5.1 顱內囊性動脈瘤血管壁病理特徵

對顱內動脈瘤標本的病理分析可以為顱內動脈瘤的形成和破裂的分子機制提供重要信息。但目前關於顱內動脈瘤血管壁組織學特點的報道很少，動脈瘤破裂的相關病理機制尚不十分清楚。

正常血管壁是通過平滑肌細胞增殖和管腔變化的細胞機制，適應血流動力學的應激。這些細胞機制部分受浸潤血管壁的炎性細胞釋放的細胞因子控制。

顱內囊性動脈瘤的一個共同特點是內彈力層的崩解，這種內彈力層是將血管內膜與中膜分離的結締組織，其它特點可能包括血管管腔表面不規則、肌內膜的增生、肌肉介質的紊亂、低細胞化以及炎性細胞的浸潤等。

3.5.2 顱內動脈瘤高分辨率磁共振風險預測

近年來，隨着影響技術的發展， HR-VWI技術已逐漸應用於顱內血管病變的研究，如動脈硬化、血管炎和動脈瘤等。HR-VWI 不僅能從宏觀層面觀察顱內動脈瘤的大小、形態和部位等特徵，還能以其獨特的視角觀察瘤壁的情況，為評估顱內動脈瘤的穩定性提供更全面的信息。

3.5.2.1 顱內動脈瘤的形態：顱內動脈瘤的大小、形態和部位是動脈瘤破裂的主要危險因素，可為手術提供重要參考價值。HR-VWI 能從多層面、多角度以及多方向觀察顱內動脈瘤的整體形態和瘤壁狀況，並對動脈瘤提供更詳細和更直觀的信息。HR-VWI 評估顱內動脈瘤破裂的研究顯示，動脈瘤直徑大小、瘤體長度與瘤頸寬徑比值升高以及存在子囊或分葉是動脈瘤破裂的獨立危險因素。因此，HR-VWI 檢測到以上因素存在時，應及時對顱內動脈瘤進行干預。

3.5.2.2 評估動脈瘤壁厚度：因動脈瘤壁的重塑過程導致了瘤壁進行性變薄，最終可引起顱內動脈瘤破裂出血，故明確動脈瘤壁的厚度對於評估其破裂風險具有重要意義。有研究表明，HR-VWI能定量測量並定性分析顱內動脈瘤的瘤壁厚度，進而評估其破裂風險。

3.5.2.3 評估動脈瘤壁炎性反應：顱內動脈瘤是一種炎性疾病，其發生、發展及破裂的過程與炎性反應有不可分割的聯繫，故檢測動脈瘤壁炎性狀態可能對顱內動脈瘤的評估起到不可忽略的作用。有研究報道，HR-VWI 檢查時，顱內動脈瘤壁發生強化是瘤壁存在炎性反應的表現，瘤壁強化程度與炎性反應程度呈正相關，而炎性反應程度恰好與破裂風險密切相關。因此，動脈瘤瘤壁強化越明顯，提示顱內動脈瘤狀態不穩定。正常的血管壁有完整的內皮屏障，對比劑不能透過，當出現顱內動脈瘤或者其管壁炎性反應進展及病理性滋養血管增生時，對比劑滲入，影像學表現為瘤壁局部信號影明顯增強，可用於鑑別不穩定和破裂動脈瘤。目前臨床主要使用納米氧化鐵和釓對比劑來觀察瘤壁強化程度。

總之，HR-VWI可從組織病理學和形態學方面對顱內動脈瘤進行評估，為準確分析顱內動脈瘤的穩定性提供更有效的方法。但管壁成像技術也存在着一些不可忽視的問題，如由於動脈瘤壁纖薄的特點及部分容積效應的制約，磁共振血管壁成像分辨率仍不夠高；成像序列掃描時間較長，如需採集分辨率＜0.5mm的動脈瘤壁圖像，掃描時間一般超過10min。此外，仍需大量前瞻性實驗研究、長期隨訪以及相關病理組織學標本的對照，進一步研究瘤壁強化的具體機制及意義。

對於診斷明確的UIA患者，需要對病變的生長、破裂風險等級進行評價，對相關風險因素進行綜合評價，以為後續治療決策提供幫助。對於風險等級較高的病變應及早給予干預。

3.6.1 傳統預測模型

荷蘭學者通過系統評價建立了基於北美、芬蘭、日本人群的「PHASES」UIA破裂出血預測模型，該模型對6個相關危險因素進行評分：人種、高血壓、年齡、動脈瘤大小、既往其它動脈瘤出血史、動脈瘤部位。動脈瘤評分不超過5分的動脈瘤5年破裂風險為1.3%，相較風險較低。但該評分模型仍然存在缺陷，因其研究方法、數據來源等原因，該評分模型無法有效廣泛應用。ELAPSS評分模型是針對動脈瘤生長的風險預測模型，該研究共納入1909例顱內動脈瘤，在對生長相關因素進行分析後得出結論：生長的動脈瘤具有更高的破裂風險，因此需要同樣的重視，該研究發現14%的入組病例發生了至少1mm的增大，模型中參與評分因素包括早期SAH出血史、動脈瘤部位、年齡、人口、動脈瘤大小、動脈瘤形態。醫生可根據評分對動脈瘤未來生長風險進行評價，以做出進一步治療決策。

3.6.2 人工智能預測模型

目前，人工智能技術已廣泛應用於醫學研究與臨床，其旨在通過應用機器學習、深度學習等算法來解析數據並學習，再對真實世界中的類似事件做出決策和預測。目前，人工智能技術在顱內動脈瘤的影像識別與風險評估方面有着良好的發展前景，整體處於研發階段，並開始應用嘗試。

智能預測模型的分析參數以形態學因素和臨床因素為主，使用算法亦不相同，包括隨機森林、SVM和ANN。前文提及的一項基於2067個顱內動脈瘤臨床與影像數據進行的穩定性研究，即動脈瘤生長和破裂的形態參數和臨床危險因素分析，評價機器學習模型、邏輯回歸模型以及PHASES評分模型在判別顱內動脈瘤穩定性的優劣。結果顯示，機器學習模型在UIA穩定性分析中具有顯著優勢，其中人工智能模型結果最優，令人滿意，AUC值達到0.867，特異度92.9%，準確性82.4%，該模型的預測效能已在臨床中初步嘗試應用。此智能預測模型為回顧性、單中心研究，其科學的預測效能需要多中心隨訪研究的進一步驗證，進一步的預測模型可考慮結合更多的相關參數。

對於需要使用支架輔助栓塞或者血流導向裝置治療的顱內動脈瘤，充分的抗血小板聚集藥物治療是降低支架輔助栓塞或血流導向裝置治療後出現缺血性併發症的有力措施。一項對選擇性顱內動脈瘤血管內治療患者進行的回顧性研究發現，在手術前後均使用不同劑量和方案的氯吡格雷和（或）阿司匹林的治療組,術後卒中和短暫性腦缺血發作(TIAs)的發生率（1.9%）顯著低於不使用抗血小板聚集藥物（16%）或僅在栓塞之後使用抗血小板聚集藥物（2.3%）的治療組，該項研究也發現，增加抗血小板聚集治療並不增加顱內出血風險[158]。一項來自中國的納入1866例動脈瘤受試者的前瞻性隊列研究表明，服用阿司匹林組患者的動脈瘤破裂率不高於未服用阿司匹林組，甚至起到保護作用（OR=0.11；95%CI，0.01~0.86），在動脈瘤生長方面阿司匹林亦起保護作用（OR=0.29；95%CI，0.11~0.77）。

目前支架輔助栓塞或血流導向裝置治療後的抗血小板聚集藥物治療方案尚無統一標準。血栓彈力圖(Thromboelastography,TEG)是當前評估抗血小板聚集藥物療效的重要手段，其不僅能夠反映單個血樣的整體凝血功能，同時能夠反映不同抗血小板聚集藥物的治療效果，是當前臨床上指導個體化抗血小板聚集方案的重要檢查手段。一項單中心臨床研究分析，術前ADP抑制率與UIA支架輔助栓塞術後缺血併發症相關，術前ADP抑制率水平越低，術後顱內缺血事件風險越高,且ADP抑制率低於30%提示缺血事件風險高危，TEG檢測可為支架輔助栓塞的治療時機及預防圍手術期血栓栓塞事件的發生及治療提供一定幫助。光學比濁法(light transmittance aggregometry，LTA)是檢測血小板聚集功能的經典方法,能夠反映血小板是否存在高反應性，LTA被認為是評價血小板功能的「金標準」。有研究指出，TEG和LTA檢測氯吡格雷抵抗的一致性較高，LTA可作為早期評價阿司匹林療效的有效檢測方法。

各臨床中心報道的抗血小板藥物使用方案各有差別，現將常用的用藥方案總結如下：

（1）對於UIA，抗血小板聚集藥物治療方案為：術前持續口服阿司匹林（100mg/ｄ）和氯吡格雷（75 mg/ｄ）3-14d，採用血栓彈力圖檢測抗血小板聚集功能，達到抑制標準後，可實施支架輔助栓塞或血流導向裝置治療。

（2）術後的治療方案為：阿司匹林（100 mg）聯合氯吡格雷（75 mg）持續口服3~6個月以上；如無缺血症狀發生且複查支架內無狹窄發生，可改為單一抗血小板聚集藥物，並持續口服治療12個月以上。

（3）儘管目前對於血小板檢測尚存在爭議，但其對調整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價值；對於血小板檢測提示對抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其它抗血小板聚集藥物（如普拉格雷、替格瑞洛等）替代治療。

（1）因創傷小的特點，通常認為患者可以耐受麻醉，技術上可以達到的患者均可以首先選擇血管內治療。（II級推薦，B級證據）。

（2）頸體比<1.5的囊性中小型動脈瘤可採用單純彈簧圈栓塞治療。（II級推薦，A級證據）。

（3）寬頸囊性動脈瘤可採用球囊輔助栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、多種技術輔助栓塞等。（II級推薦，A級證據）

（4）血流導向裝置在治療大或巨大的、寬頸和部分複雜動脈瘤時可獲得良好治療效果。（II級推薦，A級證據）。

（5）採用血管內治療技術治療椎動脈非囊性動脈瘤，可獲得滿意療效。（III級推薦，B級證據）。累及基底動脈或椎基底動脈冗長擴張、後循環大型動脈瘤伴巨大占位效應，血管內治療效果尚不明確。（III級推薦，B級證據）。

（6）支架輔助栓塞或血流導向裝置治療後的抗血小板聚集藥物治療方案尚無統一標準。總結國內外各中心方案為：術前口服阿司匹林（100mg/日）和氯吡格雷（75mg/日）持續3-7日，或血栓彈力圖提示血小板聚集功能得到良好抑制後開始手術，術後繼續雙抗治療3~6個月以上，視動脈瘤是否需再治療等情況決定是否停用，動脈瘤複查良好後，可改為單一抗血小板聚集藥物，並持續治療12個月以上。（II級推薦，B級證據）

（7）推薦使用全靜脈麻醉，喉罩作為首選通氣工具，血壓維持應參照術前基線血壓。同時建議按照容量-血壓-每搏量指數流程，使用目標導向液體管理和維持適當血管張力，並在麻醉過程中，防止顱內壓出現急驟的高低變化。（II級推薦，B級證據）。

一般認為，寬頸動脈瘤、動脈瘤體發出分支血管、大腦中動脈動脈瘤等可考慮開顱治療。

5.1.1 開顱手術的療效

UIA的開顱手術治療方法主要包括直接手術夾閉、血管旁路移植（搭橋）+閉塞術以及包裹術。目前尚無針對UIA治療方式選擇的大型隨機對照研究發表，但現有資料顯示，手術夾閉是治療動脈瘤的確切方式之一。

評價UIA是否被完全夾閉療效的研究，結論不一。術後血管造影是確認夾閉效果的金標準。一項納入1966年至1996年期間發表的61項研究的匯總分析結果提示，術後血管造影顯示動脈瘤完全夾閉率為93%（147/158）[164]。一項納入1990年至2011年期間發表的60項研究的匯總分析發現，動脈瘤完全夾閉率為91.8%（1 807/1 969），3.9%（76/1 969）存在瘤頸殘留，4.3%（84/1 969）夾閉不完全[165]。上述研究提示開顱手術可獲得較好的UIA閉塞效果，瘤頸殘留和夾閉不完全的發生率較低。

關於評估UIA夾閉術的短期和長期療效的相關研究有限。一項基於有隨訪數據的773例患者的匯總分析結果提示，平均1.2年隨訪期間，顱內出血發生率為0.38%（3/773）。單中心長期隨訪研究通常同時包括UIA和破裂動脈瘤。有研究報道，平均9.3年隨訪期間，完全夾閉的動脈瘤復發率為每年0.26%（0.36/140），未完全夾閉的動脈瘤復發率較高，達7.1%（10/140）。對於成功夾閉的顱內動脈瘤，15年隨訪期間的動脈瘤復發率為0.89%（9/1016）。近期有學者對6項研究共1 778例患者進行了系統評價分析，平均隨訪期為14年，夾閉手術後動脈瘤復發率為16.4％（0.7％/年），新生動脈瘤形成率為6.2％（0.4％/年）。雖然這些研究同時納入了UIA和破裂動脈瘤，但總體而言，開顱手術完全夾閉的動脈瘤復發率較低，不完全夾閉的動脈瘤復發率較高，且隨訪時間越長其復發率越高。值得注意的是，並不是所有復發動脈瘤均需要進行干預。一項前瞻性數據庫分析報道，夾閉手術後10年隨訪，需要再次手術的風險為3%。由此可見，不可忽略UIA夾閉手術後動脈瘤復發和新生動脈瘤形成的長期風險，特別是瘤頸有殘留的病例，因此需要對患者進行長期影像學隨訪。儘管如此，多數研究仍然提示，夾閉手術的復發率明顯低於介入治療。

5.1.2 開顱手術的風險

ISUIA試驗通過大樣本前瞻性隨訪對UIA的治療效果進行評價，研究顯示，UIA開顱夾閉手術的總死亡率為2.3%（44/1 917），術後1年時的致殘率為12.1%（231/1 917），其中致殘的定義為1年隨訪的改良Rankin 量表（mRS）評分> 2分或存在認知功能障礙。其它關於UIA手術治療轉歸的大多數研究都是單中心回顧性病例系列研究。一項對1966年至1993年期間發表的28項研究進行匯總分析發現，UIA開顱夾閉手術的死亡率為1%（7/733），致殘率為4.1%（30/733），致殘定義為永久性嚴重功能障礙或基於具體研究作者的評估。另一項對1966年至1996年期間發表的61項研究進行匯總分析發現，UIA開顱夾閉手術死亡率為2.6%（64/2 460），致殘率為10.9%（268/2 460），這裡的致殘率較高主要是因為該研究對致殘的定義較寬泛，包括了術前未出現的永久性神經功能損傷，以及各類預後評分中除最佳類別以外的所有結局[164]。基於1990年至2011年期間發表的60項研究的匯總分析發現，UIA的開顱夾閉手術總體死亡率為1.7%（167/9 845），致殘率為5%（492/9 845），術後1年時總體轉歸不良率為6.7%（659/9 845），其中致殘定義為無法獨立生活，包括mRS評分>2分或者格拉斯哥預後評分（Glasgow outcome score，GOS）評分<4分 。由於上述報道的致殘標準存在較大差異，因而無法明確開顱手術治療UIA的真實致殘率。但就總體死亡率而言，無論是ISUIA的前瞻性研究還是多數回顧性研究均提示，開顱手術治療UIA的總體死亡率不高。

目前已有一些研究評估UIA夾閉手術後的患者生存質量。早期一項研究報道，UIA患者夾閉術前生存質量明顯降低，術後進一步短暫下降，但在3年內恢復到參考人群的平均水平。一項納入169例UIA患者的前瞻性隊列研究中，112例行夾閉手術，餘57例行保守觀察，通過對生活品質量表（short form-36，SF-36）、改良Barthel指數（modified Barthel Index，mBI）、mRS等量表評估分析，發現患者夾閉手術後12個月相關生存質量評分並無下降，且與保守觀察組間差異無統計學意義（P>0.05）。在對UIA患者的預後評估中，生存質量相關評分所顯示的不良預後明顯高於單純mRS評分。因此，未來的研究需進行多維度評估，以便更全面地評估UIA患者預後結果。

5.1.3 開顱手術的危險因素

UIA的大小和部位對開顱手術治療有明顯影響。ISUIA的前瞻性隊列研究顯示，直徑>12 mm的UIA具有較大的開顱手術風險和較差的預後（RR=2.6），且後循環動脈瘤是較差預後的獨立預測因素（RR=1.6）。一項前瞻性隊列研究發現，動脈瘤直徑每增大1 mm，發生預後不良的風險增高1.13倍；後循環動脈瘤的手術風險是前循環動脈瘤的2.9倍。對於小（<10 mm）、大（10～24 mm）和巨大（≥25 mm）動脈瘤的預後不良（包括死亡）風險分別為4.0%、12.1%和26.5%，直徑>10 mm的動脈瘤發生預後不良的RR為3.5（99% CI 1.4～8.9）；後循環動脈瘤的手術風險是前循環動脈瘤的4.1倍。非巨大（<25 mm）前循環動脈瘤的死亡率最低，為0.8%（併發症發生率1.9%），而非巨大後循環動脈瘤的死亡率為3%（併發症發生率12.9%）；巨大前循環動脈瘤的死亡率為7.4%（併發症發生率26.9%），而巨大後循環動脈瘤的死亡率為9.6%（併發症發生率為37.9%）。上述研究表明，UIA體積越大，手術風險越高，位於後循環的UIA手術風險較高。需要開顱手術治療UIA時，應充分考慮動脈瘤的大小和位置。

年齡是影響UIA開顱手術風險的一個重要預測因素。ISUIA的前瞻性研究顯示，年齡≥50歲的患者，開顱手術的RR為2.4（95% CI 1.7～3.3）。一項前瞻性隊列研究發現，年齡每增長1歲，出現併發症和死亡的OR為1.03（95% CI 1.0～1.1）。另有多項回顧性研究同樣顯示年齡是影響轉歸的因素，<50歲的患者死亡率低至0.6～0.9%，之後平均死亡率約為2%，而≥80歲的患者死亡率高達21.4%。有文獻提示，老年患者接受開顱夾閉手術的風險更高可能與腦白質病變相關。上述數據表明，需要開顱手術治療UIA時，應充分考慮患者的年齡因素。

ISUIA的前瞻性隊列研究顯示，既往缺血性腦血管病史與UIA開顱手術後不良事件風險顯著增高相關（RR=1.9）。表現為壓迫症狀（如壓迫腦神經或周圍腦組織）的患者手術夾閉/減壓的治療效果較好，症狀一般會明顯緩解。患者出現提示為動脈瘤的新發神經功能缺損時，應視為緊急治療的指征，如新發的動眼神經麻痹。在這種情況下,早期手術後神經功能缺損恢復的預期更高。上述研究表明，需要開顱手術治療UIA時，還應該考慮患者既往病史、預示動脈瘤演變的特異性症狀。

5.2.1 外科技術的進步

近些年來，顱內動脈瘤顯微夾閉手術技術也在不斷發展。特別是在減少手術創傷、縮短手術時間、減輕術後疼痛、降低併發症率、縮短住院時間以及改善切口美觀等方面均有進步。顱內動脈瘤位於蛛網膜下腔，在未破裂時顱內壓力不高、解剖層次清晰，為微創開顱提供了方便。除了傳統的翼點入路外，一些創傷更小的入路也被適用於UIA的夾閉手術治療，包擴眶上入路、眶上外側入路、縱裂入路、縮小翼點入路等。在確保充分暴露等前提下，這些入路通過縮小切口範圍和減少顳肌干擾可達到更好的術後美觀效果。

5.2.2 夾閉術中影像技術

UIA夾閉手術中的影像學評估技術也在不斷發展，有助於更好地提高手術的安全性和有效性，特別是多種術中即時血流評估的方法，已得到廣泛應用。已證明術中多普勒超聲檢查和超聲流量計可用於評估動脈瘤夾閉後載瘤動脈及其分支血管的通暢性。而靜脈注射吲哚菁綠，通過整合入手術顯微鏡的濾鏡來進行術區血管顯影的技術又是一項進步，可以快速評估動脈瘤是否夾閉完全、載瘤動脈及其穿支是否通暢。此外，術中腦血管造影是評估血流狀態的金標準。有文獻報道，術中腦血管造影陽性發現率（血管閉塞或動脈瘤殘留）在7～12%，可以及時指導調整動脈瘤夾閉方式，減少併發症。隨着複合手術室的廣泛建設，可以更為普遍地在夾閉手術中應用腦血管造影技術對手術進行評估。

5.2.3 術中監測及血流控制

除了上述術中血流監測技術外，UIA夾閉手術中，通過對體感或運動誘發電位進行的電生理監測來預測手術過程中的缺血性神經功能缺損也具有一定價值，但應注意判斷電生理監測存在假陽性和假陰性結果。另外，適當選用載瘤動脈血流控制的方式可以降低動脈瘤體張力，便於分離暴露動脈瘤頸，提高手術安全性，包括使用臨時阻斷夾控制載瘤動脈近心端血流，或採用腺苷進行暫時的心臟驟停。特別是在複雜巨大動脈瘤中，複合手術為外科夾閉手術提供了更多輔助選擇。有學者報道，在複合手術室利用介入方法在載瘤動脈瘤內放置球囊，阻斷進入動脈瘤腔的血流，可輔助夾閉複雜UIA。

5.2.4 夾閉手術經驗與預後

許多研究表明，UIA夾閉手術量與手術預後密切相關。有研究結果提示，UIA夾閉手術量>20例/年的醫院與<4例/年的醫院相比，其死亡率和併發症發生率均更低。另有報道分析了在125個醫院完成的6 040例UIA夾閉手術，發現夾閉手術量越多的醫院，其總體併發症和術後卒中的比例更低，有顯著統計學差異。

雖然大多數顱內動脈瘤可通過血管內介入或手術夾閉治療，但仍有部分複雜動脈瘤無法通過常規治療方法得以治癒。面對這種情況，可採用血管搭橋手術進行治療，將顱外段或動脈瘤近心段的血流，通過移植的血管跨越動脈瘤，血液被輸送至動脈瘤的遠端血管，避免缺血性事件發生，並夾閉動脈瘤近心端和遠心端的血管，將動脈瘤曠置於腦血流循環之外。

5.3.1 血管搭橋手術方式

常用搭橋手術方式：（１）直接搭橋，常用顳淺動脈或枕動脈與大腦中動脈的分支或小腦後下動脈直接吻合；（２）移植搭橋，常用橈動脈或大隱靜脈移植，進行頸外動脈與顱內動脈搭橋；（３）原位搭橋，近端動脈與遠端動脈吻合或遠端動脈吻合到相鄰的動脈；（4）中間搭橋，常截取一小段橈動脈或大隱靜脈移植，在顱內的兩條動脈或一條動脈上病變的遠近端進行搭橋。

5.3.2 側支循環評價

搭橋手術前需評估載瘤動脈遠端側支循環狀態，如果遠端側支循環代償不良，則必須行閉塞血管遠端的血管搭橋手術，保證載瘤動脈遠端腦組織血液供應。

側支循環的評估方式包括：

（１）DSA影像學特徵評價：通過腦血管造影評估前交通動脈、同側後交通動脈、對側椎動脈，以及代償的軟膜血管網情況。如果造影顯示載瘤動脈遠端側支循環不良，則提示閉塞載瘤動脈後其遠端出現缺血性事件可能性較大。

（２）患側頸內動脈壓迫試驗：可觀察頸內動脈短暫閉塞後側支循環充盈狀態，充盈不良者選擇高流量顱內外血管搭橋術，充盈良好者選擇低流量搭橋。高流量（＞100ml/min）搭橋術通常選擇大隱靜脈，中至高流量搭橋通常選擇橈動脈，低流量（≤50 ml/min）搭橋通常選擇顳淺動脈和枕動脈。足背動脈和網膜動脈等可作為備用。因不能長時間完全壓迫頸內動脈，有學者建議該方式只作為初步判斷頸內動脈遠端側支循環狀態的方法。

（３）球囊閉塞試驗（Balloon Occlusion Test，BOT）：BOT試驗是用來評價腦組織對缺血耐受程度的重要檢測方法[209]。將球囊置於病變的近心端，臨時閉塞動脈，觀察患者是否出現腦缺血相關臨床表現，同時檢查載瘤動脈遠端側支循環狀態。如果患者耐受30min以上，無腦缺血表現則為BOT陰性，可臨時或永久閉塞載瘤動脈，否則應施行血管搭橋術。（４）BOT結合腦血流量（cerebral blood flow，CBF）測定：BOT試驗陰性且CBF＞30 ml/(100g·min) 的患者術後出現腦缺血事件的幾率很小。但是，當兩側大腦半球CBF明顯不對稱，且CBF≤30 ml（100 mg·min），即使患者通過BOT試驗也應接受血管搭橋手術。

5.3.3手術適應證

對於部分複雜動脈瘤，血管內介入或外科手術夾閉都難以取得滿意的治療效果，可採用血管搭橋手術治療：（１）巨大動脈瘤（≥25mm）：常對患者造成神經壓迫症狀和由瘤腔內血栓脫落導致的缺血症狀。巨大動脈瘤的年出血風險為8～10%，未治療患者的2年死亡率>60%，一旦診斷需要積極治療。巨大動脈瘤常見有瘤腔內血栓形和瘤頸鈣化，因此不宜強行塑形夾閉。血管內治療復發率高，且栓塞後占位效應無法解除。一項使用高流量顱內外動脈旁路移植手術治療41例巨大動脈瘤患者的研究結果提示，手術相關死亡率為9.8％，隨訪期患者預後良好率為85.4%，橋血管通暢率為92.7％。採用血管搭橋聯合動脈瘤孤立術可使患者致死率和致殘率遠低於其自然病史。（２）血泡樣動脈瘤（Blood Blister-like Aneurysm, BBA）：尺寸通常在3 mm以下，缺乏完整的動脈瘤壁結構。2020年，一項納入98例搭橋手術治療頸內動脈BBA的薈萃分析指出，平均術中破裂率為12％，預後良好率為79%，死亡率為4％。另外一項納入140例BBA患者的薈萃分析比較了搭橋手術組和非搭橋手術組治療結果的差異，經搭橋手術治療的BBA患者術後預後良好率更高（分別為75%和58%），併發症發生率更低（分別為5.8%和17.1%），血管痙攣和術中破裂的發生率也明顯更低。（3）複雜動脈瘤治療後復發：對於介入栓塞後復發的巨大動脈瘤，建議在血管搭橋的保護下進行載瘤動脈夾閉；或先行一期血管搭橋手術，再行二期血管內治療閉塞載瘤動脈。一項採用搭橋手術治療25例動脈瘤夾閉手術後復發患者的研究結果提示，其中56%（14/25）為大或巨大動脈瘤，術後72％（18/25）的患者取得了良好的治療效果。（4）後循環梭型動脈瘤：有學者對3例大腦後動脈P2段梭型動脈瘤患者施行動脈瘤孤立術和顳淺動脈搭橋術，所有患者手術成功，遠端血管血供充足，未出現新的永久性神經功能缺損。術後1年隨訪時，吻合口遠段血供良好。2018年一項報道中，術者採用血管搭橋手術成功治療小腦後下動脈起始部的椎動脈梭形動脈瘤，並保證了脊髓前動脈的通暢，並保證了脊髓前動脈的血流通暢。

5.3.4 術後管理和隨訪

血管搭橋手術的主要併發症是搭橋血管閉塞，造成供血區域範圍內腦缺血發生。手術後短期內搭橋血管閉塞的主要原因有：（１）操作導致血管內皮損失；（２）縫合技術不佳造成吻合口狹窄；（3）搭橋血管置入不當造成血管扭曲；（４）吻合血管管徑匹配不當造成管腔內產生渦流，形成血栓；（5）術中和術後血液高凝狀態，誘發血栓形成。主要預防措施為選擇管徑匹配的血管進行吻合、提高顯微外科手術技巧、術中重視操作細節、吻合血管前給予肝素抗凝、術後視個體情況服用阿司匹林進行抗血小板聚集。患者術後遠期閉塞的原因主要為動脈粥樣硬化性狹窄，應定期對患者進行超聲和MRA等影像學隨訪。

總體而言，由於高度複雜性和嚴格的適應證，及對神經外科、麻醉科，神經內科、神經介入和神經重症監護專家組成的高度專業化的團隊的依賴，血管搭橋手術目前仍僅限於部分高度專業化的中心內開展。最終的治療方式需結合醫院的設備和醫生臨床經驗水平，以及患者經濟情況後，綜合制定個體化的治療方案。

目前尚無麻醉影響UIA患者遠期結局的數據。UIA開顱術中麻醉管理的重點在於維持並優化患者的生理狀態，防止術中動脈瘤破裂出血等嚴重併發症。該領域循證醫學證據有限，本推薦意見多來源於非UIA患者的數據。臨床實踐中需根據患者具體情況，參照本推薦意見實施個體化麻醉管理。

5.4.1麻醉監測

推薦常規行5導聯心電圖、有創動脈壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監測。建議實施目標導向液體管理，必要時實施功能性血流動力學監測。

5.4.2麻醉藥物

目前缺乏麻醉藥物對UIA患者遠期神經功能結局影響的數據。根據藥理學原理，超過1MAC的吸入麻醉藥可擴張腦血管、增加腦血流和顱內壓，並且可導致SSEPs出現劑量依賴性潛伏期延長和振幅下降。因此使用吸入麻醉藥應維持在1MAC以下。除氯胺酮/右旋氯胺酮外，臨床常用靜脈麻醉藥（包括丙泊酚及阿片類藥物），均抑制腦代謝，減少腦容積，適用於UIA患者開顱手術的麻醉。

5.4.3麻醉管理要點

（1）顱內壓管理：開顱手術中，為了充分暴露術野便於操作，常需要多種措施控制顱內壓、減少腦容積。顱內壓急性升高會影響腦灌注，導致腦缺血，顱內壓急性降低會增加動脈瘤壁的跨壁壓，可能導致動脈瘤破裂出血。因此麻醉中顱內壓管理的主要目標是防止顱內壓的急性升高。臨床常用控制顱內壓的方法包括：1. 術中給予甘露醇或袢利尿劑脫水降低顱內壓；2. 適當過度通氣使腦血管收縮（PaCO2 30～35mmHg），降低腦血流；3. 使用全靜脈麻醉以降低顱內壓；4. 實施限制性輸液管理策略，防止腦組織水腫；5. 適當抬高頭位，避免頭頸部靜脈扭曲影響顱內靜脈回流；6. 優化通氣參數設置降低胸內壓；7. 優化心臟功能等。

（2）血流動力學管理：腦灌注壓低於70mmHg可能導致腦缺血，因此，不推薦夾閉動脈瘤時使用控制性降壓策略。在動脈瘤穩定之前，血壓升高會增加跨壁壓，甚至導致動脈瘤破裂。在氣管插管、置入骨釘、擺體位及手術刺激時，給與足夠阿片類鎮痛藥和肌肉鬆弛藥、局部麻醉藥物浸潤鎮痛或血管活性藥物等措施，可有效避免血壓驟升、驟降和患者嗆咳及體動。全麻術中能夠顯著降低患者動脈瘤破裂風險的目標血壓閾值尚未明確。對於高血壓控制良好的患者，術中血壓不應高於患者基礎血壓。對於高血壓控制不良的患者，根據破裂動脈瘤患者的相關文獻，術中可將收縮壓控制在160mmHg以下。建議使用目標導向容量管理，維持患者正常血容量，按照容量-血壓-每搏量指數流程管理患者血流動力學，血壓不應高於或低於患者基礎血壓範圍。

（3）術中腦保護：開顱手術中放置臨時血管夾有導致患者腦缺血的風險。目前已提出多種藥物用於腦保護，但尚無可以明確改善患者結局的藥物。雖沒有確切的證據，但術中預計需要延長臨時阻斷血管時間時，將患者的血壓升高至基礎血壓的110%-120%，以促進側枝循環的血流進入有缺血風險的區域，理論上是可行的。有研究證實臨時阻斷血流時間超過10min時，靜滴丙泊酚或依託咪酯等藥物引起EEG爆發抑制以降低大腦代謝需求可減少術後影像中的新發梗死灶，但此操作可能引起心肌抑制及低血壓的發生。因此，此措施是否能夠使患者獲益仍需進一步探討，不建議臨床常規應用。

（4）呼吸管理：高碳酸血症引起的腦血管擴張增加顱內壓，影響腦灌注。過度通氣引起的低碳酸血症則可使顱內壓急性降低，增加動脈瘤跨壁壓。在全麻中應監測患者二氧化碳分壓，維持正常通氣水平，避免患者出現低碳酸血症或高碳酸血症。

（5）體溫管理：曾有學者提出誘導性低體溫是一種有意義的神經保護策略。但是，在一項納入1001例WFNS I~Ⅲ級包含了aSAH及UIA患者的關於動脈瘤手術術中低體溫的研究中，隨機將患者分為術中低體溫組（目標溫度33℃，應用體表降溫）和正常體溫組（目標溫度36.5℃），結果並未觀察到低體溫能夠改善患者神經功能結局，並且低體溫組的患者術後菌血症發生率更高。後續分析也未發現低體溫對需要臨時阻斷血管的患者有任何優勢[233]。因此，術中應維持患者正常體溫，不推薦術中行誘導性低體溫進行神經保護，體溫過高同樣應避免。

（6）血糖管理：已知動脈瘤夾閉術中血糖超過129mg/dL可增加患者認知功能改變的風險，超過152mg/dL可增加神經功能缺損的風險。在行開顱手術的神經外科人群中，術中血糖高於180mg/dL是術後新發符合感染的獨立危險因素[236]。目前尚無證據表明特定的血糖閾值能夠明顯改善開顱治療的UIA患者預後，麻醉中應定期監測血糖，必要時給與胰島素治療，宜將患者血糖值維持在80~180mg/dL。

（7）血液管理：UIA患者開顱手術中需要輸血的血紅蛋白閾值尚未明確。根據目前圍術期輸血的指南，術中應維持患者血紅蛋白維持在70~100g/L之間。對於複雜的開顱手術，應做好大出血的準備，建議監測患者凝血功能，防治出血性凝血病的發生。

5.5.1 滲透性脫水劑

在開顱手術中通常使用滲透性脫水劑（如甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖等）降低顱內壓，以便於解剖腦池，顯露血管和動脈瘤，減少腦組織牽拉。但也有研究顯示，在UIA的開顱夾閉手術中，使用甘露醇並未減少硬膜下操作時間和牽拉導致的腦皮質損傷，卻增加了手術後慢性硬膜下血腫的發生率[237]。術中使用滲透性脫水劑是否影響UIA患者的預後，還需進一步研究進行論證。在腦組織萎縮明顯、顱內壓不高的患者中，術中沒有必要使用滲透性脫水劑。

5.5.2 抗癲癇藥物

據文獻報告，UIA開顱夾閉手術圍手術期相關癲癇的危險因素包括Charlson合併症指數、動脈瘤手術量、透析病史和醫源性腦損傷。UIA患者手術後發生癲癇的其它危險因素包括術前發作癲癇、大腦中動脈瘤、動脈瘤直徑≥15 mm、手術併發症等[238, 239]。癲癇發作會導致患者住院時間延長，治療費用增加，同時影響患者預後[240]。最近一項小樣本量的隨機對照試驗顯示，圍手術期預防使用左乙拉西坦並不能降低UIA手術患者的癲癇發生率[241]。同時，抗癲癇藥物的選用需要考慮藥物不良反應和潛在風險。因此，僅推薦既往有癲癇發作和有相關危險因素的患者在圍術期使用抗癲癇藥物。

5.5.3 抗血管痙攣藥物

腦血管痙攣現象在UIA手術中常見，但症狀性腦血管痙攣和遲發性腦缺血的發生率很低，目前僅有少數個案報道[242, 243]，其病理機制尚不清楚。抗血管痙攣藥物（如尼莫地平、罌粟鹼等）是否可改善UIA患者術後腦缺血情況，還需進一步研究確認。對於術中動脈瘤破裂、腦組織損傷的患者，應當按照破裂動脈瘤處理，常規使用尼莫地平治療血管痙攣。

（1）在選擇手術夾閉治療患者時，動脈瘤的大小和部位對治療效果有明顯影響。（I級推薦，B級證據）。大或巨大動脈瘤、後循環動脈瘤接受手術夾閉治療，預後較差。（III級推薦，B級證據）。

（2）術中吲哚菁綠或腦血管造影可以及時指導調整動脈瘤夾閉方式，減少併發症。（II級推薦，B級證據）。

（3）複雜動脈瘤可通過體感或運動誘發電位進行的電生理監測，預防手術過程中的缺血性不良事件的發生。（II級推薦，B級證據）

（4）無法通過常規治療方法治癒的部分複雜動脈瘤，建議採用血管搭橋技術進行治療。（II級推薦，B級證據）

（5）搭橋手術前需應用球囊閉塞試驗或腦血流量評估等技術，對載瘤動脈遠端側支循環狀態進行評估。（I級推薦，B級證據）

（6）圍術期應合理使用滲透性脫水劑、抗癲癇藥物和抗血管痙攣等藥物，非必要可不選用，可降低手術併發症發生率。（II級推薦，B級證據）。

（7）全麻過程中應控制顱壓，避免急性升高或降低；術中血壓不應高於患者基線血壓，但在臨時阻斷過程中，可採取誘導性高壓進行腦保護；不建議使用藥物誘發腦電圖爆發抑制的方式進行腦保護，不推薦術中行誘導性低體溫進行神經保護；麻醉過程中，建議患者血糖值維持在80~180mg/dL，血紅蛋白維持在70~100g/L以上。（II級推薦，B級證據）。

UIA的治療主要是預防動脈瘤發生破裂出血而導致的災難性後果，但並不是所有的動脈瘤治療都能夠達到完全治癒。ISUIA研究中，只有55%的介入栓塞的患者術後即刻達到影像上的完全閉塞，隨着介入技術的發展，支架的使用讓動脈瘤復發率有了明顯的降低，但總體而言，動脈瘤介入治療後仍有20%的患者復發。對開顱手術而言，約90%的患者可達到影像上的完全閉塞（Raymond I級），對其它有殘留動脈瘤的患者，殘留25% 瘤頸（Raymond II級）的患者，動脈瘤會逐漸增大；如為瘤體殘留（Raymond III級），75%的動脈瘤會增大。文獻報道完全夾閉的動脈瘤年復發率為0.12%-0.7%。因此，無論哪種治療方式或即刻治療結果是否完全閉塞，動脈瘤遠期都有復發的可能，但復發的形式及時間尚不清楚，而術後規律的影像隨訪有助於了解動脈瘤的轉歸。

隨着輔助支架及血流導向裝置的使用增多，除了對動脈瘤瘤腔進行評估外，同時還需要隨訪載瘤動脈的變化情況。

此外，UIA患者出現新發動脈瘤的年發生率為0.34%-4.15%，影像隨訪同樣能及時發現。因此，UIA術後需要規律的影像隨訪。

6.1.1隨訪方式

6.1.1.1 DSA：DSA一直是動脈瘤術後評估的金標準。DSA因其較高的空間分辨率、可三維成像、可提供時間動態成像信息等特點，能夠準確獲得治療動脈瘤以及載瘤動脈的信息，並且不受到金屬所產生偽影的影響。因此，無論UIA患者採取哪一種治療方式，均可以通過DSA得到準確評估。當然，造影結果的判讀也受到一些主觀因素的影響，如選取的角度不同、是否做3D旋轉成像、不同的評價者等，我們推薦復原治療時的場景。

此外，對評估是否有新發動脈瘤，推薦做全腦血管造影，而不是單一靶血管的造影，這樣可能增加發現新發動脈瘤的概率。然而，DSA是一種有創性的檢查，存在一定的併發症發生率（如栓子脫落導致栓塞、動脈夾層、以及穿刺相關併發症等），需要使用對比增強造影劑、電離輻射，且不良反應會隨着檢查次數的增加而疊加。因此，DSA的應用受到限制，而無創的影像隨訪方式更容易被患者接受。

6.1.1.2 MRA：MRA已經成為動脈瘤術後的常規隨訪方式，主要的序列包括TOF-MRA和CE-MRA。

TOF-MRA對於診斷動脈瘤殘留的敏感性和特異性均在90%左右，此外，據文獻報道，TOF-MRA診斷動脈瘤殘留的準確性受到治療方式的影響，總體而言：其評價介入栓塞術後情況的價值優於開顱手術，特別適用於使用單純彈簧圈栓塞和血流導向裝置治療的患者，敏感性分別為100%和92%，特異性分別為90%和100%；對於使用普通支架和開顱夾閉治療的患者，敏感性僅為66.7%和50%，結果並不滿意。而評價載瘤動脈，TOF-MRA的成像效果受血流速度及血流形式的影響，其僅可用於單純彈簧圈栓塞治療的患者，而無法評價接受開顱手術、輔助支架或血流導向裝置治療的患者，此時的載瘤動脈內可能存在渦流或湍流等複雜的血流情況。而在分析TOF-MRA時，結合軸位原始的圖像對於單純使用重建後的圖像更具有意義。

與TOF-MRA相比，CE-MRA通過注射造影增強對比劑，評價效果略優於TOF-MRA，可以提高對殘存瘤腔檢出的敏感度，並減少支架等相關的偽影，但是瘤腔內血栓強化會造成假陽性結果，仍需要更多的研究數據來證實。MRA對於新發動脈瘤的診斷價值與前一致，見2.2.1。

6.1.1.3 CTA：CTA是一種快速、經濟、無創影像檢查方式，並可廣泛、重複多次使用，尤其對於檢測新發動脈瘤具有肯定的意義，其敏感性和特異性見前文（2.2.2）。但對於治療後的動脈瘤的評價，尤其是使用彈簧圈栓塞動脈瘤的患者，圖像質量明顯受到金屬偽影的影響，CTA很難準確反映動脈瘤的復發與否。部分小病例研究運用CTA評價支架輔助栓塞的動脈瘤，其對於載瘤動脈的評估優於TOF-MRA，但與DSA仍有較大差距。一般較少使用CTA作為動脈瘤介入栓塞術後的影像隨訪方式，除非是DSA或MRA禁忌的患者。

6.1.2 隨訪時間

目前，對隨訪時間的管理，不同國家或中心可能存在差異，也可能因為動脈瘤的特點、治療方式、使用材料的不同、治療的效果而存在明顯的差異。

治療方式

對於採用介入栓塞的患者來說，推薦首次的複查時間為術後3-6個月，之後是在術後的1年、2年、3年、5年分別進行影像隨訪，此後是每3-5年進行影像隨訪。早期隨訪更頻繁的原因在於：絕大多數患者的復發多發生術後1年內。術後3-5年的復發率大約在12.4%左右，而遠期復發與動脈瘤＞10mm、中期隨訪（術後3-5年）時瘤頸殘留、再次治療時間＜5年相關。而對於開顱夾閉的患者來說，術後即刻完全閉塞的概率及復發的概率均明顯低於介入治療的患者，推薦首次隨訪的時間為術後的1年進行，之後每1-2年進行影像隨訪直至第5年， 隨後是每3-5年進行影像隨訪。綜上，在對UIA術後患者進行影像隨訪時，需要根據患者情況制定更加個體化的方案。

治療效果

對於完全閉塞的患者來說，可適當延長首次複查的時間至術後的1-2年，而對於不完全栓塞的患者，首次影像複查可提前至術後1個月。

預防性治療UIA雖然可避免動脈瘤破裂出血所造成的災難性的後果，但無論是開顱手術還是血管內介入治療，仍有許多患者在術後出現功能恢復不全、無法回歸工作和生活滿意度降低等情況。健康相關生活質量（health related quality of life, HRQoL）能夠客觀而全面地評價疾病及治療對患者造成的生理、心理和社會生活等方面的影響，被廣泛地應用於人群健康狀況的評定、疾病負擔的評估、臨床治療方法的比較以及患者治療方案的選擇等方面。

6.2.1 HRQoL的評價方式

臨床上對顱內動脈瘤患者HRQoL的評價工具主要包括36項健康調查簡表（the MOS item short from heath survey，SF-36）和歐洲五維健康量表（EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D）。其中，SF-36量表從8個維度對HRQoL進行評價，分別包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。EQ-5D健康描述系統包括5個維度：行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑鬱。

6.2.2 UIA患者的生活質量及影響因素

6.2.2.1治療方式：目前，針對UIA患者主要採取血管內介入治療或顯微外科手術夾閉治療。採取介入治療創傷更小，術後短期內對日常生活的影響較小；顯微外科手術由於創傷更大，通常恢復時間較長。有研究報道，介入治療組的UIA患者在術後3個月時，生活質量評分明顯提升，而顯微外科手術組降低。但是隨着時間的發展，兩組患者的生活質量評分無明顯差異，且接近普通人群。然而，也有研究報道，儘管經過長期恢復，無論採用哪種治療方式仍有部分UIA患者的HRQoL無法得到完全恢復。研究發現，UIA患者經血管內介入治療後，恢復到術前功能狀態的平均時間為1個月，外科夾閉所需的平均時間是5個月。但是，五分之一的患者經過長期恢復後，仍然存在疲勞、記憶力下降、身體不適和注意力問題。介入治療的無症狀UIA患者在經過（28±9）個月的恢復期後，有12.5%仍未恢復治療前的正常工作中，患者在身體疼痛、生理功能和心理健康方面顯著低於普通人群。一項納入149例經顯微外科夾閉的無症狀UIA患者的回顧性研究結果提示，有86%的患者治療後的HRQoL水平和健康對照人群一致，而危險因素主要包括心臟病史、更高的mRS評分、焦慮和抑鬱狀態。一項納入200例接受血管內介入治療UIA患者HRQoL的回顧性分析指出，在經過平均30.67±8.6個月的治療恢復期後，UIA患者的 HRQoL水平相較於中國普通人群仍有不同程度的下降。其中，缺血性腦血管病史、高齡、出院時mRS評分升高是接受血管內介入治療UIA患者HRQoL的獨立危險因素，每周至少一次體育鍛煉和每日睡眠時間不少於6小時是其獨立保護因素。

6.2.2.2治療相關併發症：治療相關神經系統併發症是引起HRQoL下降的一個重要因素。一項顯微外科夾閉治療32例UIA患者的研究提示，4例出現術後永久性神經功能障礙患者的HRQoL水平明顯降低。彈簧圈栓塞UIA患者術後再治療率明顯高於顯微外科手術(P<0.0001)，可能是導致其生活質量水平顯著降低的重要因素。

6.2.2.3精神心理狀況與認知功能：治療後動脈瘤患者因需要定期影像學複查和隨訪，以及復發的再治療等均會從精神與心理上導致患者HRQoL下降。UIA患者手術夾閉後患有焦慮和抑鬱症狀的比例分別為18.2%和27.3%[265]。一項納入200例中國UIA患者的橫斷面研究結果提示，在血管內介入治療平均30.67±8.6個月後，患有焦慮和抑鬱症狀的患者比例分別為17.0%和15.5%。中國人群UIA患者確診2年以內,認知障礙發生率為24.5%。有研究報道，在UIA診斷後1年內，無患者出現認知功能障礙；然而，UIA被診斷5年後，31例患者中，97％的患者出現不同程度認知功能障礙。有研究報道，全身麻醉可能誘發老年人的認知功能障礙和阿爾茲海默症，導致患者生活質量水平顯著降低，其原因有待進一步揭示。

6.2.3 干預措施

（1）心理干預：對患者進行動脈瘤疾病相關知識的介紹，開放、清晰地討論術後生活方式的選擇、可以進行的日常活動內容等。（2）標準化健康教育：針對入院流程、住院流程、手術流程及出院流程，以及隨訪期用藥和隨訪流程進行標準化健康教育，能促進患者軀體、認知、角色、情緒及社會功能的恢復，使其融入家庭及社會，改善生活質量。（3）床上操：有助於減輕和緩解患者的頭暈、頭痛、緊張、焦慮和失眠等症狀，減少因絕對臥床而導致的全身疼痛不適等併發症的發生，從而提高患者的生活質量。（4）控制基礎疾病、保證睡眠時間：控制包括心臟病和高血壓在內的基礎疾病，並且保證每日不少於6 ｈ的睡眠時間，有助於患者生活質量水平的提高。

動脈瘤殘留與否主要由治療後首次造影明確，依據改良的Raymond分級分為：完全閉塞、瘤頸殘留或瘤體殘留。而在影像隨訪時，通過仔細與前一次的影像結果進行比較，以判斷動脈瘤穩定、復發、再生長。術後動脈瘤復發的定義為：在術後的影像隨訪中，完全閉塞後的動脈瘤出現任何的瘤頸、瘤體顯影或新生子囊；術後動脈瘤生長的定義：在術後的隨訪中未完全閉塞的動脈瘤出現任何的瘤頸、瘤體體積的增大或新生子囊。

針對介入治療，Pierot[274]等人報道術後即刻完全閉塞率為59%，21.7%有瘤頸殘留，19.3%的有瘤體殘留。一項薈萃分析的結果顯示：2003-2008年期間接受介入栓塞的UIA患者中，86.1%達到了滿意的栓塞程度，術後0.4-3.2年隨訪中動脈瘤再生長的概率為24.4%，其中9.1%的患者接受了再治療，而治療後的動脈瘤年破裂率為0.2%。

一項前瞻性研究結果發現：280例患者的326個動脈瘤中，UIA占72.9%（204/280）。平均隨訪時間為12.2±11.23月，開顱手術的56個動脈瘤完全閉塞為89.3%（50/56），介入治療276個動脈瘤完全閉塞率為88.9%（240/270），其中，單純彈簧圈栓塞完全閉塞率為89.0%（81/91）、支架輔助栓塞的完全閉塞率為95.3%（123/129），血流導向裝置的完全閉塞率為75%（36/48）。

而對於開顱手術的完全閉塞率和持久性，相關文獻的數據較少。絕大多數的研究證實，動脈瘤的完全閉塞率高達90%以上，瘤頸和瘤體殘留在3.9%和4.3%。

根據對117例復發動脈瘤的分析，平均復發的時間在25±37.5月。破裂動脈瘤占61.5%，治療後破裂率為7.7%。完全閉塞率在治療即刻時為66.7%。復發後的117個患者，採用開顱、介入、保守的患者分別為32、75、10例。平均隨訪35個月後，復發動脈瘤的整體預後良好（GOS≥4），介入治療的預後良好率為86.7%。有影像隨訪的50例的再次治療的患者中，再復發率為36%（18/50），均為介入栓塞的患者，10例保守患者中，有6例完成了影像隨訪，3例保守的患者發生了生長，但仍然選擇保守。

隨着介入治療成為動脈瘤的一線治療方式後，復發的動脈瘤數量在增加，復發可能與女性、動脈瘤直徑相關。

隨訪發現動脈瘤復發或者再生長時，主要根據動脈瘤是否具有高破裂風險來決定是否接受治療。治療的主要方式為介入栓塞和開顱夾閉，兩者的安全性類似，而對於絕大多數的患者及術者來說，由於介入技術的發展，復發後再治療可能會首選介入栓塞，對於部分低風險的復發動脈瘤來說，保守觀察或許是一種選擇。

總之，復發後動脈瘤的治療需要更進一步的研究。

（1）術後首次的複查時間為3-6個月，分別在術後的1年、2年、3年、5年進行影像隨訪，此後是每3-5年進行影像隨訪。（II級推薦，B級證據）。

（2）建議首選TOF-MRA對治療後動脈瘤進行隨訪，其次DSA，不推薦CTA作為介入治療術後的影像隨訪方式。（II級推薦，B級證據）。

（3）導致UIA患者治療後的健康相關生活質量水平降低原因包括治療方式、相關併發症，焦慮和抑鬱等。（II級推薦，B級證據）。

（參考文獻略）