中國醫保基金監管進入新階段。
5月12日，中國政府網發布消息稱，全國統一的醫保信息平台已基本建成。事實上，國家醫保局自2018年成立以來，一直在籌劃全國醫保信息統一的工作。目前，建成的平台已經覆蓋全國全部省級行政單位，共分14個業務子系統，覆蓋約40萬家定點醫療機構、40萬家定點零售藥店。
統一平台對醫藥企業最直觀的作用就是：各省市的招標採購價格完全聯動，一款藥物在不同地區的「全國最低價」一目了然。
但信息平台的作用不止這些，國家醫保局通過統一的渠道，能夠直接監控各級醫院和藥店的治療處方，所有醫生、店員的用藥記錄都會曝光在數字化監管之下。
近兩年，騙保打擊力度一直很大，甚至出現了華中科大同濟醫院、鄭州六院、湘雅二醫院等知名三甲醫院的案例。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉此前公開表示，2018年至2021年10月，共處理定點醫療機構約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。
全國醫保信息平台建立後，對騙保的打擊能力還將增強，醫療費用跑冒滴漏的現象將進一步壓縮。
信息平台建立
DRG/DIP改革有依據
聯網，這件在數字信息化時代看似順理成章的事情，具體到醫保信息全國聯網上，推進起來並不算快。
此前，各地醫保系統建立了省內聯網，藥品基本都掛網採購，各類耗材也逐步組織掛網。不過這些網之前各自不連通，導致同一種掛網藥品在各省價格不同，有的價差還很大。
近期各省在進行的「價格聯動」工作，正是為了彌補信息不通造成的醫保基金損失。
建立統一的醫保信息網絡，全國一盤棋，這是國家醫保局的目標。2019年6月，全國醫藥信息平台開始籌建，先建立國家平台，然後在各省上線，用了不到兩年時間，完成了全國聯網，覆蓋支付方式、跨省異地就醫、公共服務、藥品醫用耗材招采等14個子系統，基本滿足醫保所有業務需求。
信息平台建立好之後，並不只是統一價格那麼簡單。按照國家醫保局的部署，今年6月底前各省要試用全國醫保信息平台的DRG/DIP功能模塊；11月底前實現DRG/DIP功能模塊在全國應用。
DRG/DIP改革把藥品價格、藥品使用、診療規範化等全部聯繫到了一起，而且通過信息平台，可以實現對醫保定點機構的所有醫生診療行為的全方位監控，打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為。同時，醫保監管部門建立醫生黑名單制度，違規嚴重者直接去掉醫保資格。
結合目前實行的重點監控、臨床控費以及打擊騙保等行為，今後醫療機構稍有稍越雷池一步，就將面臨全國醫保信息平台嚴格監管。
隨着全國醫保信息平台的上線，以及DRG/DIP支付改革的落地實施之後，傳統的住院醫療服務和成本向門診轉移，這也將打破醫療機構傳統按項目付費的運營模式。
根據福建省三明市的改革效果來看，2018年至2021年，實施DRG改革後，全市公立醫病種定額包幹費用總結餘分別是1283.52萬元、2788.52萬元、6931萬元和6769.75萬元。
分析人士指出，DRG/DIP支付改革是「控價不控量」，目前仍有超支的可能。隨着全國醫保信息平台的上線，今後40萬家定點醫療機構的所有診療方案都能實時監控，「大處方」的問題將得到有效遏制。
進入診療方案
兩大數據庫決定企業生死
為了對40萬家定點醫療機構的診療方案實施監控，國家醫保局制定了15項醫保信息業務編碼規則和方法，形成了全國範圍內的共享醫保數據庫。
4月7月，國家醫保局印發通知稱，計劃建立醫療保障基金智能審核和監控的知識庫、規則庫。
這兩個數據庫目的十分明確：不僅要規範專業性強、操作複雜的醫學診療和臨床路徑，還要論證可能存在的規則爭議。這意味着，醫保部門在藥品說明書、醫療器械註冊證的基礎上，將形成「標準版」的診療方案，以此對醫保基金形成全流程的監控。
診療方案決定着醫保費用的最終支出額度。分析人士指出，倘若藥品不在全國醫保信息平台認可的診療方案裡面，不但無法報銷，還會被判定為非必要的使用藥品，直接影響醫生開處方的積極性。
通過上述「兩庫」，醫療機構還可以開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動。
可以預見，全國醫保信息平台真正發揮作用之後，醫保費用的監管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫保基金監管工作將更加理性、科學。
對藥企來說，這其實是好消息。
規則變了，醫藥代表的工作重點必須從以往的客情維護轉向學術推廣。產品能否在臨床中廣泛使用，與能否進入全國信息平台診療方案息息相關。
健識局獲悉，全國醫保信息平台目前統一建立子系統，推動醫保經辦服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保經辦服務全覆蓋。
企業產品一旦進入診療方案，意味着40萬家定點機構和40家藥店的產品渠道已打開，特別是基層市場，幫助藥企搶占市場先機。
健識局獲悉，根據國家醫保局的統一部署，目前這兩個數據庫目前是每年組織一次調整。這意味着在執行過程中，相應疾病診療方案可能由此在不斷落地監管中優化。
這樣頻繁的方案調整，對行業而言意味着機遇和挑戰並存。
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