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「規劃老年」
主筆｜徐菁菁
不管你是否願意，我們的社會正在變老，正如每個人在一分一秒中走向老年。2001年，中國65歲以上人口超過7％，進入老齡化社會。2022年，65歲及以上人口占比可能超過14％，這意味着，我們步入了深度老齡社會。
社會變老的速度還在加快。1962年到1972年是新中國成立後第一波嬰兒出生高潮。2022年起，這一代人將陸續踏入60歲。根據國務院辦公廳最新印發的《「十四五」國民健康規劃》，到2035年，我國人均預期壽命將達到80歲以上。2050年，中國80歲及以上人口將增至1.59億。
變老意味着什麼？對個人而言，它意味着身體的衰老，意味着罹患多重疾病的可能，意味着更少的收入，更沉重的照護負擔。對社會而言，人口學家和經濟學家常常使用老年人口撫養比的概念來描繪未來的圖景。它指每100名勞動年齡人口要負擔多少名老年人：2020年，我國的老年撫養比為19.7％，預計2050年將突破50％。
從這些角度來看，人口老齡化就是一場緩慢演變的危機，我們不可能不陷入到一種巨大的悲觀和普遍的養老焦慮之中。但這種焦慮和悲觀產生的原因還有另一種可能：老齡社會是我們從未經歷過的社會形態。人類有史以來就是年輕的。在《長壽人生：如何在長壽時代美好地生活》一書中，倫敦商學院經濟學教授安德魯·斯科特（Andrew Scott）和倫敦商學院管理實踐教授琳達·格拉頓（Lynda Gratton）將我們今天面臨的問題比肩工業化時代的起初：他們認為，人類的才智分為技術才智和社會才智。兩者並不同步前進。工業化時代初期，技術才智的飛躍破壞了既有經濟和社會結構，為此，人們離開了他們的家庭和傳統社區，在飛速發展的城市中重新安頓下來，無依無靠，缺乏安全感。人們還必須學習新技能，適應新角色和新身份，接受生疏的工作方式。這個時期，技術進步並沒有帶來普遍的幸福。社會呈現出焦慮、轉型和社會實驗的特徵。逐漸地，社會才智的發展跟上了時代變遷的腳步，包括養老金在內的制度安排的建立、社會文化的重構幫助人們塑造了新的美好生活。
2018年12月5日，世界語專家朱明義在北京燕園養老社區的公寓裡拍照留念（圖 | 視覺中國）同樣的，人們日益長壽本身並不是壞事，相反，它是前所未有的醫學、科技、社會治理文明的成果。但問題是，我們尚沒有足夠的想象力和勇氣，創造出與之相適應的新的經濟、社會結構和生活方式。這是我們感到焦慮不安的真正原因。
站在這場才智挑戰面前的，包括政府、社會、機構，也包括每一個人。我們所面臨的第一個問題是：你希望老年變成什麼樣子？
人們對老的理解是從身體開始的。
衰老是有跡可循的緩慢過程。即便是人體最堅硬的物質，牙釉質也會在年齡漸長的過程里慢慢磨損。供應給牙髓及牙床的血液減少。牙齦容易發炎，可能導致脫離牙齒，暴露牙根，最終導致牙齒鬆動脫落。
血管、關節、心臟瓣膜和肺，由於吸取了大量的鈣沉積物，慢慢變得堅硬。為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管，心臟只得努力收縮，產生更大的壓力。於是，一多半的人到了65歲時便患上了高血壓。
在一個全生命周期里，老年是一個從健壯到衰弱、失能，最終死亡的漫長過程（圖 | 視覺中國）從30歲開始，心臟的泵血峰值就穩步下降。40歲左右，肌肉的質量和力量開始走下坡路。到80歲時，人們會丟失25%～50%的肌肉。從50歲開始，骨頭以每年約1%的速度失去骨密度。眼睛晶狀體的彈性會降低，許多人的遠視（老花眼）往往始於40歲。晶體還會逐漸發黃。即便沒有白內障，一個60歲健康人的視網膜接收到的光線也只是一個20歲年輕人的1/3。
30歲的時候，腦是一個1400克的器官，到我們70歲的時候，腦萎縮使頭顱空出了差不多2.5厘米的空間。到了85歲，1/3以上的人會患上痴呆。
我們對老年的恐懼和焦慮首先來源於這些事實，它告訴我們，老意味着疾病，意味着衰弱和喪失。
但是在和北京協和醫院老年醫學科主任醫師劉曉紅聊這些問題的時候，這位醫生卻沒有讓我感到過多的悲觀。她提醒我，人體的很多功能在20多歲時達到高峰，到中老年期就開始慢慢下降，但是很多人可以一直工作，享受高品質生活到很高齡。由於衰老和老年病（即增齡相關性疾病，多數的慢性非傳染性疾病都是老年病）分享同樣的病理機制，65歲及以上的老年人，慢性病是不可治癒的。「帶病生存是老年期的常態，有慢性疾病沒有關係，只要能穩定，不出現急性加重就好。更重要的是要維持老人良好的功能狀態。」人們普遍對老年的健康問題感到擔憂，但我們對老年健康認識和理解又是普遍缺乏的。2010年，作為一名消化內科大夫，劉曉紅接手北京協和醫院老年醫學科的時候對自己要從事的工作也很迷茫。那個時候的老年醫學科僅僅還只是老年示範病房。病房收治的都是一些急診室轉出來的患者或者是一些腫瘤晚期患者，幾台呼吸機在長期使用。很多人疑惑老年醫學科是做什麼的。上任之初，劉曉紅遭遇過一個尷尬的時刻，曾經有一位美方學者問她：「一個腹腔晚期腫瘤的患者收在消化科和收在老年醫學科有什麼區別？為什麼要收到你們科呢？」
老年醫學非常年輕，也非常特殊。一般來說，在醫院，人們的目標是奔着看病去的，醫生的目標是奔着治病去的。劉曉紅告訴我，她經常需要糾正別人的一個錯誤：「我們是老年醫學科，不是老年病科。」
一個「病」字有無暗含着老年醫學最重要的理念：「慢病生存是人生這個階段的常態，如果我們奔着治療疾病而去，你會發現，在內科的各個專科，沒有一個疾病能治好的，因為慢病是不可治癒的。對於老年人，醫生的工作是維護老人的生活質量。這包含兩層意思：儘可能免除疾病的困擾，以及維持足夠的活力及能力去積極生活。大多數醫生只治療疾病，以為其他事情會自行解決。如果沒有改善呢？如果病人身體衰弱、該去養老院呢？那麼，這似乎並不是醫學問題，對不對？然而，對於一個老年醫學專家，這些都是要全盤考慮的問題。雖然無法阻止身體和心智變老，但是，有辦法使這些問題更容易處理並至少避免某些最壞的後果。」
劉曉紅說，老人需要的是小心呵護、精心照顧，就像捧着一個泥花盆一樣，讓他維持在一個相對好的狀態。在老年醫學科，醫生最重要的工作是老年綜合評估，就像一輛舊車需要每車年檢一樣，對發現的問題進行有針對性的處理。其中重要的部分就是對內在能力進行評估。內在能力包括5個方面：運動、認知、活力、感覺和心理。其中，活力指為了維持機體最佳平衡水平所需能量的膳食攝入。感覺包括視力和聽力兩部分，視、聽力受損並不是孤立存在的，通常會影響軀體及認知功能，影響老年人的整體生活質量，心理主要指有無抑鬱。醫生的工作是圍繞着這些能力，想辦法儘可能改善和維持它。在這個目標下，一個老年醫學科醫生要關心的事很多。老年人營養不良，存在很多種可能原因：也許是老人消化系統疾病造成吸收障礙、口腔問題影響咀嚼、存在吞咽障礙，也可能是因為體力下降，老人獨居，或是居住高層沒有電梯，難以買菜和備餐，還可能是因為抑鬱。老人內在功能的下降和社會關係的變化、和環境還有密切的關係。配偶的離世可能就是健康軌跡下降的「拐點」。有些老人的認知能力突然下降很快，可能是藥物不良反應，也可能僅僅是因為沒戴眼鏡或助聽器，和社會隔離，缺乏感官刺激。這些衰老或外在支持問題是可逆的，可以處理的。
老年醫學強調功能的維護和發揮，但這個過程並不只在醫院，靠醫生完成。近年來，在一些地方腦卒中的康復治療納入醫保，人們逐漸有了中風之後有三個月黃金恢復期的概念，但康復對大眾來說依然是陌生的。以老年髖部骨折為例，它通常被稱為「人生的最後一次骨折」，因為老年人發生髖部骨折後死亡率和致殘率很高。國際上，發生髖關節骨折的老人，1年死亡率高達20%～30%。北京積水潭醫院創傷骨科近些年成功地把這個數字降低到了6.5%。過去，一種傳統的觀念是老人經不起手術，需要保守治療。保守治療意味着老人長時間臥床，結果就是各項功能迅速衰退。在積水潭醫院，醫生們多學科團隊，採取骨科和老年科共管模式，使住院48小時內的手術比例超過70%。這些老人住院3～5天可能就能出院回家。
在他們出院之前，另外一股力量已經開始介入了。青松健康科技和醫院合作，從手術後開始，青松的整合照護管理師就會介入治療過程，了解病人的整體情況、出院之後的注意事項和潛在風險。老人回家後，居家的康復治療就開始了。除了恢復功能，一些因為循環不暢等原因帶來的疼痛問題也可以通過康復手段來消除，避免老年人服用止疼藥產生便秘、頭暈等副作用。整合照護管理師還會關注，老人是否產生壓瘡等併發症，肢體受損後有沒有焦慮、抑鬱等問題，並且督促老人到醫院複查，隨時向醫生反饋遇到的問題。
青松的整合照護管理師崔雪鳳告訴我，髖關節骨折的老人康復治療要持續2～3個月。在這個過程里，如果做的是髖關節置換手術，老人一般一個月可以站立和行走，有些狀態好的老人，一個月之後甚至能直接脫拐。
一些因為循環不暢等原因帶來的疼痛問題可以通過康復手段消除，同時避免老年人服用止疼藥產生便秘、頭暈等副作用康復能為老人提供的幫助不僅是這些。在老年曆程里的任何一個階段，都有可能通過康復使生活質量得到提升。我們每個人在這個過程中不是被動的，也不絕不能被動。劉曉紅告訴我，醫療對於人的整體預期壽命而言，它的貢獻率可能只有8%，而生活方式的貢獻率大約有60%。我問劉曉紅：從健壯、衰弱、失能到死亡，我們大概會在什麼年齡經歷這些階段？出乎我意料的是，劉曉紅告訴我：「並不存在這樣的統計數據。」因為這樣的統計是沒有太多現實意義的。「我們在生活中可以看到，有人65歲就已經癱瘓在床，有人80歲照樣能爬長城，」劉曉紅說，「你要知道，老人的異質性是很強的。」
「異質性」這個詞打動了我。它讓我突然意識到，在面對老年這個話題時，我們總是忘記一個基本前提：時間縱軸上，老年事實上是一段越來越漫長的生命過程，各個階段差別迥異。如果我們着眼在每一個人身上，個體的差異可能格外巨大。正如世界衛生組織在《關於老齡化與健康的全球報告》中所指出的那樣：一個「典型」的老年人並不存在。
上世紀90年代，美國太陽城，退休老人們組成的啦啦隊這種遺忘構成的偏見根深蒂固，形成了巨大的慣性。政府、商業和文化，甚至我們自己都可能將老定義為完全統一的、每個人都大約會在同一年齡經歷的事件。「老年」在很大程度上也是社會建構的成果。20世紀，人們才開始慶祝生日。在人類歷史上大部分時期，人們並不知道自己出生的確切日期乃至確切年份。19世紀，各國政府開始搜集準確的出生記錄，從那時起，時序年齡就成了我們人生的時間結構，也成了社會、經濟治理、人生安排的重要依據。今天，在很大程度上，我們理解和安排老年的基礎是「三段式人生」：成長學習期——工作期——退休期。領取養老金的年齡成為了所有人跨入另一種人生狀態的統一發令槍。但「三段式」人生的歷史也只有大約一百年。很顯然，在不久將至的長壽社會中，這種百年以來的設定對於個人與社會都將是難以為繼的。以人人都關心的養老金為例，1908年英國創立養老金的時候，領取的年齡被設置為70歲，而當時的平均預期壽命只有45歲。美國在1935年設立國家養老金制度的主要考慮是讓年長者為大量失業的年輕人空出工作機會。但在今天，許多國家面臨的現實是，由於生育率的降低，進入市場的年輕勞動力有限，同時，大量成熟勞動力又因為退休年限的規定退出勞動力市場。在日本、美國的飛機上，你看不到空姐，全是空嫂、空媽預計到2050年，經濟合作與發展組織（OECD）成員國養老金成本約為國內生產總值的10%。於是，各國政府都在提高領取養老金的年齡，降低養老金數額。但這顯然不是積極的，具有建設性的解決之道。今天的老年人比過去時代的老人都要健康。健康的年份還可能隨着壽命的進一步延長而延長。在英國，2000年到2014年，預期壽命增加了3.5歲，其中2.8年是健康預期壽命。研究預計，到2035年，英國65歲到74歲的人未患慢性疾病的數量從現在的69%增長到超過80%。75歲到84歲的人群中也有58%的人可以有同樣預期。當步入老年但依然健康、具有活力的時候，並不是所有人都希望退休躺平。露西·凱拉韋（Lucy Kellaway）是英國《金融時報》（Financial Times）著名的專欄作家。就在臨近英國法定女性退休年齡60歲的時候，凱拉韋遇到了巨大的困擾：面對這份從事了31年的工作，她覺得自己沒法做得更好了。這種沮喪感甚至會在凌晨3點的深夜糾纏她。
對她而言，退休回家不是解決問題的選項。凱拉韋想，成年人總問孩子「你以後想成為什麼樣的人」，就好像一個人一生中只能成為一種人。她在網上搜索到一個預期壽命計算器，算法信誓旦旦地預言，她能活到94歲。凱拉韋想，這意味着，就算她人生的最後20年都用來過退休生活，她也還有20年的時間，足以用來成就另一份職業。
麥當勞連鎖餐廳與美國退休人員協會合作，為年長員工提供了25萬個工作崗位凱拉韋意識到，在步入老年的門檻上，她對事業的追求已經完全變了。年輕的時候，她想要成為記者，因為她認為那是一份光鮮亮麗的工作，到這個年紀，這已經不再重要。她不再需要賺很多的錢，也不用在意別人的看法。她發現，她終於站到了馬斯洛需求層次金字塔的頂端。
於是，58歲的凱拉韋從《金融時報》辭職，她重新接受培訓，最終成了一名數學教師。
「我不會是這個世界上唯一一個50多歲了還想在這個最高尚的職業中煥發第二春的人」，抱着這種想法，凱拉韋順帶創辦了社會組織「現在教書吧」（Now Teach），想要幫助那些同樣有志於此的人邁出這一步。最開始，凱拉韋認為，能在頭一年找到8個同道者就是巨大的成功，事實上，她很快收到了1000餘份申請書，申請人有投資人、銀行家、律師，還有演員、醫生、牧師……好像所有人都厭倦了從事了幾十年的職業，又還不甘退休，相信天生我材必有他用。
凱拉韋的教師工作並非一帆風順。儘管在英國的公立教育系統中，一些科目已經招聘不到足夠的年輕教師，但當凱拉韋去拜訪一些學校的時候，還是有人用懷疑的眼光打量她：58歲？當老師是很累的，你的精力不夠。凱拉韋回到家裡，看到20多歲的孩子剛剛起床，懶洋洋地躺在沙發上，她拒絕接受那樣的設定：「沒能量的人可不是我！」2018年10月16日，日本街頭可見不少還在工作的老人。這個國家邁入老齡化社會的速度也是全球工業化國家中最快的（圖 | 視覺中國）老年醫學專家劉曉紅告訴我，一種常常能觀察到的情形是，一些人在剛剛退休一段時間，從繁忙的工作中脫身，得到了休息和運動的時間，身體各方面的功能狀態會比上班的時候更好，但是，如果看得更遠一點，就會發現，那些一直保持工作的人在功能維護上的優勢更大。「相比完全退休，許多老人更理想的情況是，採用更彈性的工作方式，或者能夠從事一些更適合老年人身體狀態和特點的工作。」要實現這種更為理想的狀態，需要個人的規劃和努力，更需要社會提供這樣的機會和制度安排。老年人的功能發揮，並不只由內在功能決定，外在環境和支持的作用是巨大，甚至是不可替代的。「一個老人眼睛看不清，如果他戴上眼鏡就能夠看清楚，我們就可以認為他的這方面的功能沒有問題。」劉曉紅解釋說。有時候，她會鼓勵老人多交朋友，「一個老太太如果有六七個朋友，那麼她就很可能各方面狀態保持得很好。」找到合適的眼鏡、維持穩定的交友圈，並不是醫生能做的事。劉曉紅告訴我，日本有一種助力器，綁在老人的腿上，能讓步履輕盈。德國有一種鞋專門針對老年人平衡差的問題，一旦老人的動作可能發生側翻，鞋能夠感知到，能幫助他穩定住。這些都屬於老年科技，是市場可以做的事。2021年9月10日，2021世界機器人大會在北京開幕。圖為服務機器人展區演示的「外骨骼機器人」，可幫助患者進行康復訓練（圖 | IC photo）在國內，這還是一片巨大的藍海。去年，母嬰網站「寶寶樹」的創始人王懷南在邁入50歲的檔口決定二次創業，做一個面向中老年人的品牌「米茶」。做這個決定和王懷南遇到一件大事相關：2019年，耄耋之年的父親確診了癌症。「回國這麼多年，我從來沒有跟他好好地坐下來長談過。我從來沒有問過他『你需要什麼』，似乎沒有必要去問。他也從來不會主動和我去說。」一年內，父親動了兩次手術，一次就長達15個小時。王懷南守在手術室外面，才發現自己對此毫無準備，束手無策。於是，癌症「逼着」王懷南長久地陪伴在父親身邊，和他聊天，觀察他的一舉一動。他看到了父親日常生活里的種種困難。父親年邁，牙口不好，消化能力弱，對營養攝入又有要求，但「吃東西是沒有特別呵護的」，市面上很難找到好吃又滿足營養需求的食品。父親的聽力一般，但助聽器不但昂貴，而且體積很大，戴上去非常影響外觀。就連用了很多年的老花眼鏡也有「玄機」。「我們一般人總說一副老花鏡是×××度的，好像這就夠了。其實，人的老花度數是不斷變化的，甚至在屋內屋外的不同光線下，眼鏡視物的效果也不一樣。結果就是，戴着一副普通的老花鏡，既看不清遠方，也看不清近處。很多老人其實都是在一個模模糊糊也聽不太清楚聲音的世界裡活着。這些感受，不近距離去了解，年紀輕的人是不會知曉的。」對父親的觀察讓王懷南開始着手研究中國銀髮消費市場。他發現，老年群體和當年的母嬰群體的相似之處是：他們都對「活得更加健康」十分重視，也都被互聯網和新經濟遺忘了。現在，母嬰行業發展得很快，現在既有豐富的品類，也有品牌，但老年群體還遠沒有得到應有的關注。王懷南做案頭研究，發現如果用中國通用的工業體系標準去劃分，日本大概有4萬多種老年產品，中國有2000種，僅占日本的5%。「這意味着，絕大多數面向老年人的產品，像我父親這樣的老人見都沒見過。你的選擇很少，你甚至都沒有機會意識到你的需求。」王懷南說，「比如預製菜，在國內市場，我們認為預製菜能讓年輕人做飯少花時間精力，而在日本，預製菜很多是提供給老年人的，在營養需求各方面都有精細的劃分。我們說『適老』，但當下的『適老』，和真正的適老差得不止十萬八千里。」從另一層面來說，適老還意味着打造一個對老年人友好的社會氛圍。2011年，顧春玲從北京回到老家上海，創立了上海盡美長者服務中心，在社區做針對認知症相關的服務。
認知症是人們慣常稱呼的「痴呆」。它不僅指人們日漸熟知的阿爾茨海默病，還包括路易體痴呆、額顳葉痴呆等等不可逆轉的亞型。「腦卒中」同樣會造成痴呆。在我國，「痴呆綜合徵」是這類疾病的醫學標準命名，但無論是醫護人員、照護專家還是社會工作者都更願意用「認知障礙」「認知症」這種更溫和的名稱。認知症並不是衰老的必然結局，但在85歲以上的老人里，約有1/3會受到困擾。
「最初，我們找到社區，提出想做認知症服務。社區的人說：『你們來錯地方了，我們這個社區2.4萬個老人只有3個認知障礙，其中2個都已經重度失能，這是我們普查的結果。』」顧春玲傻眼了。最後她直接跑到醫院，找到神經內科的主任，從醫生手裡才找到了最早的服務對象。後來，顧春玲才弄明白其中的道理：老人害怕，對這個問題避之不及，哪怕有了症狀，也最好能夠像鴕鳥一樣能藏多久是多久。家屬也害怕。很多家屬說「你千萬不要讓我隔壁鄰居知道，也不要讓我的居委會知道」，甚至，還會瞞着自己的兄弟姐妹。顧春玲印象很深，有一次社工想要上門去探視某一個家屬，那個家屬千叮嚀萬囑咐：你一定偷偷地來，在門口的時候聲音小小的，否則我們隔壁鄰居會聽見。「後來我想，其實社工看起來和一個上門做客的朋友沒有什麼區別，但家屬非常敏感。」顧春玲理解這種恐懼。那時候她去社區，說自己想來做「老年痴呆」的預防，很多人聽到這個詞就跳起來，說「你們走吧，我們這裡沒有」。恐懼會加成疾病帶來的苦難。「一個客觀結果就是，如果一個家庭有患者，我害怕他給我帶來尷尬和麻煩，不讓他出門，會讓疾病變得更嚴重，惡化得更嚴重。」「盡美」有個工作人員，家庭里有兩個老人都患有認知症，一個生活在上海，一個生活在台灣。上海的爺爺被關在家裡，哪裡都不能去。台灣的爺爺每天出門遛彎，社區裡的每個人都認識他，家裡人不怕他走丟。丟了就會被人送回來。於是，兩個老人的病情發展、生活質量形成了鮮明的對照。2018年12月5日，北京燕園養老社區的居民們在休閒區打麻將（圖 | 視覺中國）2016年的時候，顧春玲開始嘗試推廣認知症友好社區。「盡美」聯繫了街道浦東的塘橋，在這個街道率先得到了一個根據地。這個地方被起名叫「記憶家」，作為認知症家庭提供一站式能夠被服務到、被接觸到的場所。顧春玲的團隊定下了個原則：科普要有趣；干預有成效；不能自己玩，一定要發動整個社區參與過來。「盡美」建立社聯體網絡，把派出所、銀行、超市、學校、消防中隊都動員起來，讓他們了解認知症患者和家庭的難處，提供幫助，也讓大家明白遇到認知症老人，應該怎麼做。一些老人家裡有認知症老伴需要照顧，每次去銀行排隊都很焦慮。上海銀行的團隊到認知症家庭做家訪，回去以後就做了一個小黃卡給家屬，以後家屬到銀行網點來的時候可以走綠色通道，不用排隊了。去年，「盡美」跟社區基金會一起協作開了一家洋涇記憶咖啡館。咖啡館的奶、豆子是愛心企業捐贈的，logo是社區居民自發在線上投稿，由大家公投出來的。社區裡有輕度的認知障礙的老人在咖啡館做服務生，被大家稱作「老寶貝」。顧春玲說，這既是一種干預手段，也是想讓老人和社區意識到，他們依然能夠服務別人，依然有為社區做貢獻的能力。
上海洋涇街道的記憶咖啡館裡，患有輕度認知症的老人為客人製作咖啡這個咖啡館成了洋涇街道一個真正的社區公共空間。咖啡館的設計很合年輕人的品味。社區裡的白領、學生都可以來預約場地辦活動。咖啡館的後面是社區的文化中心，還有籃球場。人們可以經過咖啡館去到這些設施。咖啡館開了沒多久，顧春玲發現，年輕人的籃球隊每次都會來咖啡館開會。家長帶着小孩從社區圖書館出來，順便就喝一杯咖啡。孩子們放學也會自己跑來，因為咖啡館裡有個給認知症老人準備的觸屏遊戲，他們也喜歡。在這個空間裡面，認知症變成了一個不那麼重要的問題。「老寶貝」們把摩卡送成了卡布奇諾，也沒有人會介意。
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