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兔主席 20220703

周末抽時間看了看2022年6月28日公布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第九版),並對照着上一版(第八版)比較了一下,以了解防疫政策及體系的最新變化,發現很有收穫。

先放一個概念出現頻次比較表,讀者可先睹為快。有些東西一目了然。下文會有一些分析。


現在先看看國家衛健委頒布前幾版的時間:

2020年1月中旬,發布《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案)》;
2020年1月22日,發布《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》;
2020年1月28日,發布《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》;
2020年2月6日,發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版)》;
2020年2月21日,發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》;
2020年3月7日,發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第六版)》;
2020年9月11日,發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》;
2021年5月11日,發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》。

(此外,在《防控方案》(第九版)之前,今年3月份還有一個新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版),裡面的內容也反映到了《防控方案》(第九版)里)

第九版的頒布距第八版已一年多;更新的速度慢了,但新版本能夠反映病毒變異的特徵、新的科學發現及實踐、一段時間以來各地積累的經驗等,並更能契合現階段中央對常態化疫情防控提出的要求,包括精準防控、最小化經濟社會代價等。

一、《第九版》較《第八版》更新和修改的內容

以下,將對照《第八版》閱讀《第九版》的發現記錄一下,供讀者參考。

總體要求:增加了「堅持科學精準防控」、「進一步加強源頭管控」、「提高監測預警靈敏性」、「以最短時間、最低代價將疫情控制在最小範圍」、「最大限度統籌疫情防控和經濟社會發展」等表述,核心是強調精準防控,平衡好疫情防控和經濟社會的關係。這體現了今年3月17日政治局常務會議的精神。

流行病學特徵:主要介紹Omicron變種。第九版里,圍繞新冠病毒,主要描述的是Omicron的情況,明確說明Omicron具有潛伏期短、傳染性強、致病力減弱的特徵。(「目前,奧密克戎變異株已成為我國境外輸入和本土疫情的優勢流行株,現有研究提示,奧密克戎變異株平均潛伏期縮短,多為2-4天,傳播能力更強,傳播速度更快,感染劑量更低,致病力減弱,具有更強的免疫逃逸能力,現有疫苗對預防該變異株所致的重症和死亡仍有效。」)

疫苗接種:擴大接種範圍。《第八版》里,只強調要做好重點人群里18周歲以上人群的接種;《第九版》里,將範圍大大擴大,鼓勵3歲以上「應接盡接」,18歲以上進行加強接種;並提出要重點提高60歲及以上老年人群等重症高風險人群的全程接種率和加強免疫接種率。但疫苗接種還是「堅持知情、同意、自願原則」,沒有推動強制接種。

公共衛生管理體系進基層:要求在在村(居)委會建立公共衛生委員會。

確診病例及無症狀感染者的發現報告:

——強調總的原則是「逢陽必報、逢陽即報」,

——對初篩陽性人員,要求「出具檢測結果後2小時內進行初篩陽性報告」

(這是為了判定陽性人員為「確診」還是「無症狀感染者」。《第八版》無此2小時的時間要求)

——「確診者」轉運至定點醫療機構或方艙醫院治療,「無症狀感染者」轉運至方艙醫院進行隔離醫學觀察」。這裡區分了定點醫療機構及方艙醫院,無症狀感染者去方艙。(《第八版》的表述都是「定點醫療機構」。

附件中新增了《新冠肺炎核酸檢測初篩陽性人員管理指南》,對於單管初篩陽性、混管初篩陽性怎麼處理都有明確規定。

聚集性疫情:調整定義,一周內2例即觸發。《第九版》規定,一個星期內,在同一學校、居民小區、工廠、自然村、醫療機構發現2例就算聚集性疫情;在《第八版》里,14天內5例及以上才算。這是適應Omicron傳播力超強的特徵。

多渠道監測預警:強調信息共享。「信息共享」是《第九版》的關鍵字,也是為了適應Omicron傳播快的特徵,如果不加強信息匯總,防控機制是反應不過來的。因此,《第九版》增加了表述:「地方聯防聯控機制加強部門間信息共享,匯總多渠道監測信息,開展綜合分析和風險研判,提出風險評估結果和預警響應建議,及時向社會發布疫情信息和健康風險提示」)。

醫療機構就診人員檢測:增加了抗原檢測手段。延續《第八版》要求,對所有來看病的發熱或可疑患者及其陪護都要開展新冠核酸檢測,《第九版》的區別是可以增加適用抗原檢測(「不具備核酸檢測能力的基層醫療衛生機構,可對上述人員進行抗原檢測」)。這應是結合一線實踐的產物,為醫療機構提供了較大的靈活性。

增加對風險職業人群的精準防控:

第一類是涉外或與醫療相關的:

——擴大了人群範圍:《第八版》還規定了特定的涉外部門,譬如進口食品冷鏈監管人員之類的;《第九版》簡化了,將所有「與入境人員、物品、環境直接接觸的人員」都劃為風險職業人群;

——大大增加核酸檢測頻度。《第八版》要求對這些人群每周一檢;《第九版》則要求每天一檢。

第二類是人員聚集或流動性強的從業人員

——擴大了人群範圍:《第九版》增加了酒店、商場超市、裝修裝卸等行業;,——大大增加核酸檢測頻度。《第八版》要求對這些人群「每周抽樣檢測」;《第九版》則要求每周全員兩檢。

重點機構和場所人員檢測,要求只要轄區內發現1例就要全員檢測,後續每天還要抽樣20%。這些機構和場所包括幼兒園、學校、養老、醫院、車間、工地等。《第八版》里,只要求對這些人群進行每日健康監測,顯然標準不足以應付Omicron。

增加了對集中隔離場所和醫療機構定期進行環境核酸監測的具體要求。(《第八版》只是一句帶過)

進口物品及環境監測,強調「進口」概念。《第八版》說的是「物品及環境監測」,《第九版》增加了「進口」兩字,說明主要還是輸入風險。

疫情處置:強調聯防聯控的機制建立與啟動。《第八版》說疫情出現後如何分區分級管控,《第九版》表述則為要在疫情發生後「激活」指揮體系(表明之前已經建立好了),要「迅速完成常態和應急機制轉換」(常態和應急都是確立好的機制,應急也不是臨時機制,都提前準備好,可以根據疫情隨時互轉),另外,要「以地(市)為單位成立前線指揮中心,省、市、縣聯防聯控機制協同聯動,扁平化運行,統籌調度資源」。

對確診病例的處理。

——轉運目的地增加了方艙醫院:《第八版》和《第九版》都規定,確診後兩小時內要轉運確診者,《第九版》規定要送到「定點醫療機構或方艙醫院」;《第八版》沒有方艙醫院這個選項;

——治癒出院後,縮短為只進行7天居家健康監測。(《第八版》要求出院後繼續14天醫學隔離觀察。

對疑似病例的處理:排查手段大大簡化,只要單人單間隔離(未規定地點),連續兩次核酸檢測陰性(兩次間隔24小時)即可排查。(《第八版》則要求必須到定點醫療機構去排查,除了連續兩次檢測陰性外,還要求「且發病7天後新冠病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性」方可排除疑似病例診斷。

對無症狀感染者的處理,《第九版》與《第八版》差異非常大。

《第九版》的無症狀感染者:

——到方艙醫院隔離7天;

——考慮Ct值的核酸檢測:在最後兩天進行鼻咽拭子核酸檢測,如「兩次核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35」(即雖然結果呈陽性,但判定沒有傳染風險),或檢測結果為陰性,即可解除隔離。如不符合,則繼續在方艙醫院隔離至符合條件止方可出艙;

——期間不需強制進行其他檢查:感染者如無特殊情況並不需要做其他檢察

——隔離結束後進行7天居家健康觀測。所以,無症狀感染者最快「7+7」就可以出這個閉環體系。

《第八版》里的無症狀感染者:

——「在定點醫療機構進行集中隔離醫學觀察14天」

——核酸檢測結果必須連續陰性:連續兩次檢測為陰性方可離開(不會考慮Ct值≥35的情景)

——隔離期間要做檢查,「應當做血常規、CT影像學檢查和抗體檢測」

——解除隔離後,「應當繼續進行14天的居家醫學觀察並於第2周和第4周到定點醫療機構隨訪複診」。

在《第八版》里,感染者最快「14+14」才能出閉環周期,要做一堆檢查,而且第2、4周後還要到醫療機構複診。顯然,這不僅對於感染者來說很麻煩,而且也很耗費醫療資源。

對出院/艙後「復陽」者的處理,《第九版》有專節,《第八版》則未涉及

《第九版》里,出院/艙後,即使陽性,只要沒有症狀,核酸檢測Ct值≥35,就不用管理。但如果Ct值<35,就要綜合判斷傳播風險,根據對傳播風險的判斷確定管理方案——例如確定密接者,但《第九版》規定,對這種情形也不需要確定「密接的密接」。如果有症狀的,例如發熱、咳嗽或CT出現肺部影像的,就要送到定點醫療機構。在這種情況下,如果核酸檢測Ct值≥35,仍然不需要對密接者進行跟蹤管理;如果Ct值<35,有傳播風險的,就要判斷密接,但仍然「無需判定密接的密接」。

所以,對待既往患者與對待初篩陽性患者是完全不同的。這一部分內容所涉及的防疫實踐,大概已與常人理解或想象的對新冠病人/陽性的處理偏離很遠了。

流調:快、快、快:《第九版》大大增加了時間要求。《第八版》里,只要求「儘可能在24小時內完成病例和無症狀感染者的個案調查」;《第九版》里,已明確要求「陽性人員覆核確認後2小時內到達現場,4小時內完成個案核心信息調查,24小時內完成初步流行病學調查報告」,不在一個標準和水平了,說明過去一年我們的流調能力大大提升。

流調:規定了疫情大爆發時的應對情景。「當疫情進一步發展,病例數明顯增多,出現社區持續傳播,傳播鏈難以理清,且社區已劃定為中高風險區實行封管控措施管理,流調重點調整為掌握病例的基本信息、發病時間、首次核酸檢測陽性時間等,用於密切接觸者追蹤和疫情發展態勢分析。」這意味着,如果出現大的爆發,就不能按精準防控那樣去做精細的流調了,沒有這樣的人力和資源,同時社區雖然出現傳播,但已被管控,流調意義不大。此時,流調的目的需要改為社區數據監測。

此外,如果疫情得到有效控制、進入了收尾階段,對於新發的感染者又要恢復到精準流調。估計這些都是汲取本輪上海疫情經驗的成果。

對密接及風險人員的判定與管理:強調精準判定,給予一定的靈活性。

先回顧《第八版》的嚴格要求。

——根據流調判定「密接」及「密接的密接」,在12小時內全部轉運到集中隔離場所;

——密接者:「14+7」:先14天集中隔離觀察(14天4檢);解除隔離後7天居家健康監測(7天2檢),密接者最快的話「14+7」出閉環管理。

——密接的密接:7天集中隔離觀察(7天3檢),如「上線」(密接者)有陽線,則密接的密接轉為按密接處理(14天)。所以,密接的密接最快也要7天出閉環管理。

再看看《第九版》,核心是管控時間大大縮短。

——密接者,「7+3」(「7天集中隔離醫學觀察+3天居家健康監測」),7天5檢+3天1檢,密接者最快「7+3」即十天就可以出閉環管理。另規定,如果疫情規模大,隔離資源不足的,可以變通採取「5+5」(前5天4檢+後5天2檢),最快也是十天出閉環管理。

——密接的密接:7天居家隔離醫學觀察(7天3檢),與《第八版》的區別主要在為由集中隔離改為居家隔離。

——另外,與病例有空間交錯的暴露人員不一定都屬於「密接」或「密接的密接」,需要根據感染風險判定。

新增了風險區域劃定及防控方案。《第九版》新增了相關小節,界定了何為高、中、低風險區。高風險區原則上以居住小區(村)為單元劃定,變為高風險區後,居民享受「足不出戶、上門服務」;連續7天無新增案例即可降為中風險區;中風險區連續3天無案例即降為低風險區。此外,明確說明「中高風險區所在縣(市、區、旗)的其他地區為低風險區」,並要求低風險區人員離開所在城市也應持48小時核酸檢測陰性證明。在《第九版》里,更專門制定了附件6《新冠肺炎疫情風險區劃定及管控方案》。

這套機制出來,行程卡上的星號意義就不大了,因為星號沒有所謂的顆粒度,非常容易造成一刀切。在新機制下,所有流動人口本來也應該有48小時核酸,並且健康信息可以用健康碼取代。

新增了「風險人員協查管控」部分。這部分與異地旅行高度相關。

——要求疫情發生地/流出地一旦發現感染者、密接、密接的密接及中高風險區域人員流出後,就要在2小時內向流入地發出協查單;協查方收到信息後要快速排查,對每個人員落實到位,並在24小時內反饋給疫情發生地。這裡,主要發起責任在疫情發生地/流出地。但文件也要求非疫情發生地主動排查中高風險區域流入人員。

——對不同風險區旅居史人員的處理措施進行了明確規定。1)有7天高風險區旅居史的人,採取7天集中隔離,7天5檢;2)有7天中風險地區旅居史的人員,採取7天居家隔離,7天3檢;3)有低風險旅居史的人,進行健康監測,3天2檢。這一版確立了統一規則,可以防止各地層層加碼。

新增了對區域核酸檢測的規定,大意是根據疫情情況,快速、高效、有序的組織區域性檢測,確保各環節流暢,不致延誤防疫戰機,同時還要避免檢測導致的交叉感染。區域檢測能力不足時,可以用抗原檢測作補充。具體內容,《第九版》新增加了附件7《新冠肺炎疫情不同場景下區域核酸檢測策略》。

「人員轉運」:提高了轉運速度。要求對確診和無症狀感染者「立即轉至定點醫療機構和方艙醫院」;對密接則在8小時內將密接送到集中隔離場(《第八版》為12小時),強調要做好車輛的組織調度,尤其要「堅決杜絕將感染者與密切接觸者共同轉運」。

隔離管理。

——明確要地市為單位,按照60間/萬人口去儲備集中隔離房間(大城市、省會城市、口岸城市還要酌情增加),並對隔離場所的組織、安排及物理條件等提出了要求。

——居家健康監測:由於居家健康檢測是新一版防疫體系里非常重要的組成部分,《第八版》的附件《新冠肺炎疫情隔離醫學觀察指南》也升級為《第九版》的《新冠肺炎疫情隔離醫學觀察和居家健康監測指南》,增加了居家健康監測部分的篇幅。主要圍繞社區服務提出了具體要求,增加了登記造冊、監測信息收集、核酸檢測、環境清潔與垃圾處理等具體內容。

新增加了內容「溯源調查」,要求針對來源不明的病例,圍繞人、物、環境,迅速展開溯源調查,關注病毒基因變異情況,同時注意保留證據。

疫情信息發布:要求速度更快,疫情發生後,當地聯防聯控機制應於5小時內發布疫情、風險區域等相關信息。相比之下,《第八版》未作時間安排,只要求「及時」。新版也是為了適應Omicron傳播快的特徵。

入境人員管控:改為「7+3」(7天集中隔離醫學觀察+3天居家健康監測),同時進行7天5檢 + 3天1檢。《第八版》原則要求入境人員進行14天隔離醫學觀察;近期各地有鬆動,這一版「7+3」較各地實踐都更寬鬆。這個政策有望大大增加中國內地與境外的人口流動。

入境物品食品管控:細化了對進口冷鏈食品的管理,例如檢測發現陽性物品後的處理規定(包括封存、消毒、信息共享、物品處置)等,以及要求對接觸物品的陽性人員要求進行連續兩次核酸,高頻接觸人員7天居家健康監測,等等。上一版沒有這些細化規定。

增加了涉及境外入境人員、物品的「高風險崗位從業人員」的小節,要求對他們加強管理(包括落實居住閉環管理),脫崗後還要進行7天集中或居家觀察(「X+7」模式)等

增加了「口岸城市疫情防控」的小節,要求口岸城市健全疫情防控機制,強調「人物同查、人物共防」,防範境外人員或物品通過口岸輸入疫情。這部分涉及涉外作業人員及口岸的內容,都被補全增加到了附件13《新冠肺炎境外輸入疫情防控要點》中。

重點環節的防控:明確了對「重點人群」的定義,並要求對其閉環管理:「高暴露風險的志願者、社區工作人員、警察、保安等職業人群」等,要求對這些人群落實閉環管理。

重點環節的防控:對重點機構的防控,增加了針對企事業單位的表述:「大型企業和機關事業單位等可採取彈性工作制;重大建設項目施工企業可採取封閉管理,減少非關鍵崗位工作人員數量等措施」

重點環節的防控:核心是常態化防控。《第九版》將附件《重點場所、重點機構和重點人群新冠肺炎疫情防控技術指南》在上一版的基礎上總體升級,增加了很多內容。尤其是,上一版結構上是按低、中、高風險區來確定防控措施的;這一版不再區分,都改為「常態化疫情防控要求」,要求統一嚴格落實,然後才提出了本土疫情爆發之後進一步的防控要求。常態化防控是核心。

組織保障部分,《第九版》增加了一些新的表述

——「指揮體系」部分,要求「加強聯防聯控機制建設」、「成立轉運隔離、社區防控、核酸檢測、流調溯源、區域協查、口岸防控等專班」、增加了「提級指揮」的說法、強調要「信息共享」
——「信息支撐」部分,增加了收集「隔離點管理」相關信息;
——「能力建設」部分,增加了「轉運車輛」。

以上是正文部分,很多具體內容體現在後面的十四個附件里。而除了對上一版附件內容做了更新外,第九版增加了《新冠肺炎核酸檢測初篩陽性人員管理指南》、《新冠肺炎疫情風險區劃定及管控方案》、《新冠肺炎疫情不同場景下區域核酸檢測策略》三個附件,在上文也有所提及。

關於《第九版》微觀與宏觀的「takeaway」在下篇。

(未完待續)

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