鑽石舞台

Q

診斷：房顫，房顫自行終止後竇停，交界區逸搏，繼之為竇性心律（病態竇房結綜合徵，快慢綜合徵）。

解析：

起始的4個QRS波時限正常（0.08s），節律不齊。平均心率100次/分。每個QRS波之間可見不規則波形，考慮房顫。QRS波形態正常，肢體導聯QRS波低電壓（QRS波振幅<5mm）。電軸正常，0到+90度（QRS波在I、aVF導聯正向）。QT/QTc間期正常（300/390ms）。

在起始的4個QRS波之後，房顫突然終止，隨之2.2s的停搏，之後出現逸搏（^），為窄QRS波，其形態與房顫時的QRS波形態一致。這些逸搏的QRS波前後無心房激動。因此第5-8個QRS波是交界區逸搏心律，初始頻率38次/分，隨後增加至50次/分。交界區頻率逐漸增加見於交界區異位節律。最後的兩個QRS波之前可見P波，PR間期0.16s。這兩個竇律的頻率為96次/分。因此，房顫終止後，在竇律出現之前存在7.4s的停搏。這是病竇的診斷證據，又稱為快慢綜合徵。

病態竇房結綜合徵為心臟正常起搏點病變，並且可能累及房室結。本例患者存在交界區逸搏心律，所以房室結並未受累。然而，如果房室結受累而沒有交界區逸搏心律，在竇律出現前7.4s的停搏就可能導致暈厥。病竇的患者出現暈厥，病因即為房性心動過速後心臟停搏。

病竇可能累及到房室結，表現如下：

1．快慢綜合徵。當房性心動過速，多數是房顫突然終止，隨後出現心動過緩，持續時間不等，甚至出現停搏，此時無竇房結激動。當心動過速和心動過緩時間上相連時可以診斷病竇，例如：心動過緩緊隨心動過速之後出現；

2．慢快綜合徵。嚴重的心動過緩（竇性或交界性心律）之後出現逸搏性質的房性心動過速。心動過緩和心動過速有一定時間關係。即心動過緩後緊接着出現心動過速；

3．典型的竇緩伴變時功能不全。例如，運動時兒茶酚胺釋放或交感神經興奮後竇性頻率不能適當的增加；

4．房早伴長間歇直到竇律恢復；

5．永久性房顫（竇房結功能不全）伴緩慢心室率而無房室結阻滯時。這反映了房室結受累；

6．竇性停搏，例如長RR間期或停搏期間無P波。PP間期大於正常PP間期的兩倍。

病竇伴心動過緩的症狀時需要起搏器治療，例如暈厥或暈厥先兆伴心跳長間歇，或者持續性心動過緩伴頭暈、乏力。對於有竇房結功能證據的患者需要植入雙腔起搏器，程控為模式轉換以備房顫發作起搏器不會跟蹤心房導致過快的起搏頻率。永久性房顫伴緩慢心室率的患者一般需要單腔起搏器，VVI工作模式。

快慢綜合徵另外的替代治療是應用IA、IC或III類抗心律失常藥物治療房型快速型心律失常。阻止房顫的發作就會抑制隨之的停搏和心動過緩。