鑽石舞台

三甲醫院今後不再接門診，這已經有省份在推行了。

9月初以來，海南將逐步「關停」三級公立醫院普通門診的消息在行業內持續發酵：海南省政府發布《推動公立醫院高質量發展實施方案》文件稱，未來3-5年內，將嚴格控制三級公立醫院的數量和規模，並逐步取消這些醫院的普通門診。

目前，全國三級醫院每年承擔的診療量占比已超過1/4，普通門診更是其中的重中之重。取消門診會引起一陣連鎖反應：看病問題如何解決？醫院利益分配、轉診如何接待？

「看起來簡單，實際涉及到的卻是醫療服務體系的全面改造和升級」。醫改專家徐毓才告訴健識局。

健識局從各方了解到，正因如此，國家和各地方層面取消三級公立醫院普通門診的倡議雖早已有之，但由於難以推行，這兩年的聲量並不算大。

海南做出了第一步嘗試，為其它地區趟路。

取消普通門診≠不看病

海南文件中提到的普通門診和專家門診，也就是我們慣常理解的各專科中的「普通號」和「專家號」。海南將逐步取消的是看常見病、掛號的人最多的普通門診，掛號費也便宜。

廣東一家三甲醫院的醫生對健識局介紹稱，一名醫生的職業晉升大致會經過規培執業醫師、主治醫師、副主任和主任這幾個過程，在三級醫院普通門診坐診的以主治醫師為主，也是一個醫院中數量相對龐大的群體。

按照海南省的設想，取消三級公立醫院普通門診是為了推動省市優質醫療資源下沉，「補齊縣級公立醫院醫療服務和管理能力短板」。

公眾卻擔心：取消了之後，還能不能去大醫院看病？

對此，多位醫生和行業人士認為，取消普通門診只是「取消這個業務板塊」，並不等於開除醫生或不再看病。醫生一般都有所屬的科室，取消普通門診之後，醫生可以回歸到急診或住院處，換個方式接診。

有醫生笑稱：「也可能改個名稱換成專家門診，不過職級還是要對應的，但費用相應會提升。」

基層醫療確實在不斷發展，但患者最青睞的仍然是三級醫院：過去的6年間，國內三級醫院接診量由不到15億人次上升至22.3億人次，占全國總診療人次比例由18.4%上升到26.3%。

健識局了解到，早在2017年年初，國務院印發《「十三五」衛生與健康規劃的通知》時，就曾在「提升醫療服務水平」一項中提到，要控制三級醫院普通門診規模，支持和引導病人優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的普通門診、穩定期和恢復期康復以及慢性病護理等服務。

隨後，廣東、青海等多地都陸續曾推出過相關文件，如廣東東莞市曾在推動醫聯體建設的文件中規定，三級醫院和鎮街醫院要「逐步壓縮和關停普通門診，原則上僅保留專科(專家)門診」；而原青海省衛計委要求自2017年7月1日起，西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。

不過，在具體執行時，很多地區都頗有些「雷聲大雨點小」的意味。

一位曾在國內知名三甲公立醫院工作的醫生對健識局表示，2019年時醫院裡就曾開始流傳過要取消普通門診，但並未引起關注，隨後也沒有真的執行。

大醫院能不能放手

拋開宏觀改革這些大概念，對於公立醫院來說，普通門診難取消有一層更現實的考慮：收益。

國家衛健委公布的數據顯示，2021年時國內三級公立醫院次均門診費用為370.1元，雖同比下降0.9%，但較之於329.2元的全國均數來看，仍然保持在高位。

前述三甲醫院醫生對健識局表示，門診收入是多數醫院最重要的收入來源之一，醫院不可能輕易放棄；中國人民大學醫院管理研究中心研究員曹健在接收《財經》雜誌採訪時稱，三級醫院收入「普遍有30%-40%來自門診」。

健識局了解到，許多大醫院住院部的病人都是通過門診收進去的，一旦取消普通門診，病人數量隨之減少，影響醫院整體收治。基層轉診雖也是渠道之一，但轉診程序不通暢，而且不經過門診的檢查，很有可能導致患者接收不準確。

取消三級公立醫院門診後，想要做到醫院的利益不受損，目前很難實現。

徐毓才認為，大醫院和基層單位的醫療服務價格差距「其實不算太大，尤其是一些高難度的手術和治療」。如果放棄普通門診，高難度治療的收入很可能彌補不了這方面的損失。取消普通門診後，大醫院就需要繼續提高技術能力、發展專科，配套提升收費價格。

除此之外，基層醫療機構能不能很好地承接這些被分流的病人，也令人擔憂。

有行業人士對健識局直言：目前國內基層醫生的水平不高、醫療設施配套不夠，「該查的查不准，誤診率高」。

國家衛健委數據顯示，儘管基層醫療衛生機構近年來的診療人次數不斷攀升，截至2021年時已突破42億人次，超出國內公立和民營醫院的總和，且各類基層醫療衛生機構總數高達97.78萬個，接近全國醫院總數的27倍，但專業衛生技術人員數量卻不到醫院的二分之一。

該人士認為，想要取消三級公立醫院普通門診，提高基層醫療機構的接診能力是一個繞不開的問題。歸根結底在於，患者究竟「能不能信任基層醫生」？

核心是推動分級診療

徐毓才對健識局表示：取消三級公立醫院普通門診改革的意圖，實際上就是想「有利、有效、有序地推動分級診療」，執行起來並不容易。

海南先行取消普通門診，有一定的特殊優勢。海南省三級醫院本就不多。2021年版《中國衛生健康統計年鑑》顯示，截至2020年，海南省內公立醫院總數為123家，三級公立醫院數量為21家，位列全國倒數第三。

從接診量上來看，排在海南省後面的也只有西藏、青海和寧夏三地。

海南取消三級醫院普通門診，會是群眾受影響最小的省份之一。

徐毓才認為，海南省本次發布只是一個指導發展的文件，且這個方案是方向性、持續性的，「是一個過程而不是一個結果」，後續仍要看具體的政策安排如何。

理想狀況下，如果「改革進行得比較徹底」，三級公立醫院醫生能夠下沉到縣級醫療機構、定期流轉，「病人就不到三級醫院去看普通的疾病了，或者占比應該越來越小」。

這種狀況顯然還未變成現實：國家衛健委最新公布的數據顯示，儘管上半年疫情反覆，但今年1-5月期間全國三級醫院診療數量達到了9.09億人次，同比微增0.3%。相較之下，一級及未定級醫院分別下降了0.6%和4.8%。

健識局了解到，想要真正把病人留在基層，還需要各類配套政策。以醫保報銷銜接為例，比如在簡單病症這一塊兒，可以嘗試在基層醫療衛生機構能報銷，但三甲醫院不能報，讓病人「沿着這個順序，一路看上去」。

不過，如果真的想要達成這一目標，遇到急診、疑難病，保證轉診順暢、且轉得准，「還有很多工作要做」。