*本文為「三聯生活周刊」原創內容
從上門服務到網約護士
2月底父親出院時，袁梅愁壞了，不知道以後怎麼送父親去醫院。她父親今年82歲，年輕時頸椎到腰椎不好，年齡大了，右半邊身體肌肉慢慢萎縮，一開始還能拄個拐杖出門遛彎，到去年10月，發展到生活不能自理，只能躺在家，由老伴照顧。
從那時起，老爺子稍微出點毛病，送醫就是大麻煩。老人住在北京市房山區燕山東風街道，常去附近的一家大型三級綜合醫院北京燕化醫院。如果往常身體健康，老人自己去醫院，坐公交只有五六站。所以遠倒不遠，問題出在送醫過程。
《困在時間裡的父親》劇照
袁梅記得，父親剛癱瘓時，有時出現身體狀況，只能叫120，這種情況醫護人員有擔架，倆人就給老人送上車了。她爸的情況一般不算緊急，有時排不到120，只能用私家車，但老人脊柱不好，坐着難受，只能躺下，所以一般的小轎車也不行，只能借用鄰居家的麵包車，把老人裹進睡袋，平躺着由幾個人抬進去。
去了醫院，通常是掛急診，臨時做核酸，得再等倆小時，遇上鄰居急着用車時，不光袁梅和弟弟得出動，弟弟的兒子也得請假，先把老爺子送進醫院，再趕緊給人把車送回去，等於4個人的一天，都耗在來回去醫院上了。袁梅慶幸，還好老人住底樓，不用上下樓梯。
送醫的困難在老人病情惡化後變得尤其突出。今年春節前後，老人失去咀嚼功能，連水都無法自主吞下。去了醫院，醫生說，只能插胃管維持營養了。老人在醫院住近一個月，2月底出院，根據醫囑，每個月得回醫院換一次胃管。想到送醫的麻煩，袁梅這才開始想，怎麼辦。
2021年03月14日，青島西海岸新區中醫醫院網約護士管洨在為術後患者進行血管通路維護。（圖｜視覺中國）袁梅知道一個朋友，媽媽也是常年臥床在家，她想去打聽打聽經驗，一問才知道，燕化醫院可以提供護士上門服務，也就是俗稱的「網約護士」。袁梅去醫院諮詢後，第一次給她父親約上護士是在今年3月底，上門的護士是根據患者情況及需求，系統隨機派的，穿全套防護服和手套，提着一個小小的護理箱就上門了。
胃管是袁梅早在醫院就給父親開好的，護士上門後，先跟老人嘮了會兒嗑，就直接換了，「跟在醫院差不多，半小時就完事了」，袁梅說。不同的是，護士還額外提醒，老人身上起皮，得抹點護膚品，擦身子也不要忘了腋窩，都是些平時容易忽略的小細節。
感覺這護士不錯，袁梅後來乾脆指定她上門。除了疫情最嚴重時，這名護士現在每個月固定上袁梅的父親家一次，有一個月甚至去了四次，因為老人有三次都在無意識間拔掉了胃管，得緊急重新裝上。袁梅算了筆賬，護士上門一次200元，雖然全自費，不能報銷，但比起叫120，搭上3個人誤工，還是划算得多，更關鍵的是，「我父親也少受點罪，所以還是上門服務合適，全方位都合適。」
《家庭護理》劇照
袁梅對燕化醫院的網約護士不了解，但實際上，燕化醫院的護士上門服務從2016年3月就啟動了。燕化醫院護理部副主任趙巍說，當時醫院門診有個10來人的管路小組。全院科室在做出院患者滿意度調查時，發現帶着胃管尿管的老人和患者，基本都住在老小區，由老伴或保姆照顧，所以定期更換管路材料時，往來醫院非常困難，基本都需要子女甚至孫輩請假協助。
針對這個情況，燕化醫院針對出院病人開通了護士上門服務，在小範圍內實施。燕化醫院注意到這樣的需求，跟醫院的患者群體有關。比如根據北京市相關數據，2018年，燕山地區的老齡化水平達到33.95%，比北京市的平均老齡化水平25.4%高出一大截。這些老人中，不少處於失能和半失能狀態，且絕大多數是居家養老。
插圖：Jessie Lin
燕化醫院推出護士上門服務3年後，2019年2月，國家衛健委發布了《關於開展「互聯網+護理服務」試點工作通知》（以下簡稱《通知》），希望推動醫療機構里的護士，為相關人群提供上門護理服務，當年還確定了北京、上海、江蘇等6個直轄市或省為試點地區。這一政策出台的背景是，根據官方數據，2019年，北京市的老人達到60萬；2021年，我國的失能、半失能和失智老人總數為4500萬，其中90%處於居家照護狀態。
在政策倡導下，2019年8月1日，燕化醫院將護士上門服務，正式從原本的線下預約，僅適用於本院出院患者，變成線上預約，向公眾開放。燕化醫院也由此成為最早一批開通網約護士服務的民營醫院之一，預約平台就設在燕化醫院所在的鳳凰醫療集團自行開發的燕化醫院智慧醫療服務APP上。
北京燕化醫院APP界面
按照北京市的網約護理服務清單，不同醫院的互聯網服務項目側重不同。比如位於朝陽區的中國醫科大學航空總醫院，主要就是服務母嬰人群，較少為老人上門服務；燕化醫院則服務老人為主，重點是提供胃管、尿管的更換， PICC制管的維護，壓瘡護理等服務，其中PICC管是一种放置在患者上臂靜脈中的軟性長導管，可以用來完成血液採集，輸液 ，輸注藥物等，但需要日常維護。
從出院病人開始的嘗試
首都醫科大學附屬世紀壇醫院（以下簡稱世紀壇醫院 ）也是通過互聯網開通護士上門服務的醫院之一。世紀壇醫院護理部主任劉俐惠2018年就想推動這項服務了，她說自己當年申請了一個北京市的課題，想做腫瘤患者出院後的延續護理，結果發現存在的問題很多，如項目的設定、費用的收取、政策的支持等等。
所以2019年衛健委的相關通知發出後，劉俐惠就一直琢磨這事兒。2020年10月，她在醫院組織了11名骨幹護士，為不同病人提供出院後的上門服務。因為目前各醫院患者的平均住院天數其實都非常短，很多都是帶着管路，帶着傷口，帶着問題回了家，需要後續的專業干預。當時世紀壇醫院的這個骨幹小組，服務的都是各個科室熟悉的出院病人，每服務一單，劉俐惠就組織大家總結。
這樣做了大半年，2021年5月12日，世紀壇醫院才與第三方互聯網平台簽約，正式向公眾開放服務。世紀壇醫院現在提供的服務包含三個部分，一是針對居家養老的老人，二是針對在家的病人，三是母嬰人群。
《心術》劇照
目前，世紀壇醫院對護士上門服務的價格定在150元至400元之間。劉俐惠介紹，其中一些比較常規的老項目，是結合全國物價定的，一些特色項目，比如淋巴水腫患者的護理，則是醫院跟第三方平台商議定下來的。從病人方面來說，需要付服務費、耗材費和里程費，收費端，除了平台管理費、保險、個稅、醫院的管理費，剩餘超過70%的費用則留給了上門護士。
劉俐惠說，正式開放服務後，報名參加項目的護士，如今已超過200名，但其中只有100來人真正接單服務過，原因在於，護士只能利用業餘時間接單，並且有的單路途還非常遙遠。劉俐惠記得，他們在平台接到過密雲的單，離護士住地有30來公里，需要自己開車往返。對這樣的單子，劉俐惠說，護士根本賺不到錢，但也只能跑一趟，「護士不跑，患者就得跑。」
劉俐惠更擔心的是風險，因為患者在醫院時，有醫生評估環節，護士上門服務，缺了前期評估，醫院、護士和平台的責任都特別大。劉俐惠舉了個例子，「比如護理傷口，最難的是糖尿病足和一些癌性傷口，這個不是單純去換兩回藥就能解決，它需要全身支持，維持血糖營養平穩，再加上換藥，才能達到預期效果，這樣的病人我們根據具體情況邀請醫生參與，甚至嚴重的還要聯動醫院將患者往回（醫院）轉。」
《人世間》劇照包括一些老年人，吃不下飯，帶有胃管，但同樣可能評估出其他問題，甚至服務過程中，遇上突發症狀怎麼處理，也對護士的要求很高。劉俐惠說，為了保護患者，也為了護士，目前的國家文件里要求，網約護士需要對服務過程全程錄像，但實際上，換胃管尿管，這類護理行為錄像不合適，所以劉俐惠現在只強調全程錄音，「但也沒有完全實現，主要是技術方面可能沒有過關。」
在評估方面，劉俐惠和同事們現在摸索出來的流程是：第一、嚴格審核病人上傳的所有單據；第二、如果患者歲數特別大，或者以前沒服務過，一定要在上門之前電話聯繫，拿到更詳細的資料信息，評估有風險的話，還是建議自行到醫院，有的是護士上門以後，才發現風險其實很高，還是建議到醫院。所以在劉俐惠看來，雖然現在對網約護士的定義是互聯網加護理，但其實仍要依託醫院。
醫院的風險和收益
網約護士依託於醫院，但實際上，真正參與到這一項目的醫院卻不多，由此帶來的護士資源不足，也導致網約護士在民眾當中的知曉率很低。用從業者林海（化名）的話來說，「北京老百姓對999（北京紅十字會非緊急救護及航空醫療救援）的熟悉程度，都遠強於對護士上門的熟悉程度。」
林海（化名）是國內某第三方網約護士平台高管，他分析公立醫院不願開放網約護士服務的原因是，一方面，按照政策，派出護士的醫療機構需要為護理行為最終擔責；另一方面，醫院幾乎無法從中盈利。醫療機構作為「供給側」，他們的參與積極性並沒有被真正調動起來。林海認為，現在醫院是否願意開展這項服務，其實還是跟領導層決策有很大關係，有的領導認為這是一個值得投入的項目就做了。
2021年11月21日，在海口市美蘭區海甸島一患者家中，海南醫學院第一附屬醫院心胸外科主管護理師陳桂尼正在為患者更換胃管。（圖｜視覺中國）
林海說，自己所在平台的簽約護士里，超過一半來自大型三甲醫院，但這些醫院之所以簽約，一是有些醫院領導相對開放，願意嘗試新事物，二是網約護士作為民生工程，醫院需要響應政策，三是一些醫院希望藉此提高床位流轉率，提升醫院的整體經濟效益。
劉俐惠對此頗有感受，她說因疫情嚴重反覆，迄今為止，世紀壇醫院的網約護士開放時間差不多整一年，已經服務過16家三甲醫院的出院病人了，也就是說，已經遠遠溢出世紀壇醫院的出院患者。對此，她很感謝醫院領導的開通。不過除了醫院，劉俐惠注意到，護士的報名積極性同樣不高，「一個是錢並不多，第二個我們特累，又倒班，誰不想回家休息？」尤其今年，因為疫情，她說自己和16個護士已經在外地支援2個多月了。
林海知道，市場的需求其實很旺盛，他所在的平台以前做過免費服務，服務結束後，有些老人即便相對貧困，也仍然願意付費續約，因為是剛需。但國家出台政策3年多，並沒有出現一些人曾預料的火爆場面。在已開通服務超過3年的燕化醫院裡，根據趙巍提供的數據，每年接單量穩定在500多單的水平，並無太大漲幅。
劉俐惠所在的世紀壇醫院，迄今為止則一共接了1200多單，其中70% 的服務對象是老人，這些老人的服務大部分由孫輩下單。這意味着，即便老人的子女，往往都還不知道這項服務。不過劉俐惠分析，即便知曉，中老年患者也未必願意下單，「第一他不會操作；第二他上醫院看病，可能就花個100多，網上下一單，好幾百就出去了。」
劉俐惠強調費用是因為，目前為止，網約護士服務依然完全是自費項目，「雖然方便了患者，但要有經濟基礎，並不是所有人都能接受。」當然，對臥病在床的老人來說，從經濟角度，護士上門，仍比由子女請假打120來回醫院划算得多。
針對世紀壇醫院已經提供的三種服務，劉俐惠希望對居家老人和患者的服務費用能納入醫保，只保留相對高端的母嬰服務作為自費項目。她說自己以前去美國進修，發現他們的護士上門服務被納入了醫保體系的長護險險種，因此腫瘤延續護理做得很好。
《滾蛋吧！腫瘤君》劇照
但林海對此持保留意見，在他看來，疊加疫情因素後，醫保已經相當緊張，另外，醫保一般會統一限價，可能造成服務質量參差不齊，進而影響需求。林海更希望發育出成熟的市場來降低單價，他舉了個例子，「如果北京一天只有10單，護士跑一單，路上就要花倆小時，算不算時間成本、交通成本？如果一天1000單，能就近叫護士，成本是不是能降下來？」
在林海看來，目前中國的老齡化程度和居家養老模式，實際已經對網約護士產生了很大的剛需，但由於多種因素，目前仍然是一個尚在發育初期的市場。甚至普通民眾對上門護理的價值認知都有待提升，「現在很多人（對失能失智後臥床在家的病人）的期望是尿不沾身，能吃能喝，不知道原來可以通過護理變得更好。但是像發達國家的老人，他們都動不了了，還想過上豐富多彩的生活，也許還想環球旅遊。」
（文中袁梅為化名）
排版：菲菲/審核：同同
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