鑽石舞台

原文作者：Holly Else

如何給新冠疫情算一筆賬？自2019年底出現以來，疫情已經奪去了約1500萬人的生命（參見：世衛組織：全球新冠死亡人數已達1500萬），但COVID-19對人類健康的影響遠不止此。對於全世界的幾十億人來說，感染新冠病毒（SARS-CoV-2）引發了從感染急性期到長期後遺症的一大堆問題。

計算新冠造成的健康負擔很難，但很重要，政府可以利用這些數據制定新的醫療預算。為此，研究人員正在匯總新冠對身體的種種影響，嘗試從中總結規律和經驗。他們希望能了解不同人群的受影響程度，並用證據證明疫苗接種的作用，以及新出現變異株的威力。

即使沒有疫情，想要量化各類疾病的整體影響也絕非易事：好數據可遇不可求，統計負擔的方式本身也是很主觀的決定。華盛頓大學的健康計量和評估研究所（IHME）致力於統計各種疾病的全球健康負擔。IHME的流行病學家Theo Vos說：「很多社會價值選擇的背後並沒有確鑿的科學證據。你要如何去算發哮喘的一年，失去一條腿的一年，患抑鬱的一年？」

如果科學家面對的是一個新病毒和一種特徵還不夠清晰的疾病時，這筆賬就更難算了。

研究團隊正在通過多種方式計算COVID-19的疾病負擔，許多團隊已經公布了結果。初步數據顯示，這是一筆很大的負擔，而且因國家而異。一項研究發現，COVID-19在16個歐洲國家造成了巨大的生命損失，但損失程度不盡相同，產生影響的因素包括人口年齡結構和政府對待疫情的作為等[1]（見「疫情重負」）。

各個國家自己開展的統計則透露了更多細節。在蘇格蘭[2]，COVID-19在2020年對全民健康的影響僅次於缺血性心臟病。在荷蘭[3]，根據去年11月發布的一篇預印本論文，COVID-19同期造成的疾病負擔是常規流感季的16倍。

由於全球疫情仍未平息，現在統計死亡總數還為時過早。但一些研究人員認為，疫情改變了他們計算疾病負擔的方式。「疫情加強了疾病負擔領域的合作。」丹麥技術大學流行病學家Sara Monteiro Pires說。研究人員正在協調他們計算疾病負擔時使用的各種方法，並根據各地的數據調整模型。他們希望這能讓最後的結果更加精確。

英國國家健康體系列出了成年人感染COVID-19的十幾種症狀，從失去嗅覺到高燒等。即使症狀較輕、在家就能自愈的人群也會出現諸如疲勞或氣促的長期症狀。如果症狀持續幾個月不退，病人就會被確診為患有長期COVID（long COVID）。

為了量化某種疾病對整個人群的影響，研究人員會匯總關於個人狀況的數據。這些數據包括受感染人數、出現特定症狀的人數、病程時長、住院或死亡人數、患者年齡等。之後，他們再利用這些數據計算因該疾病損失的生命年數，以及經歷不良症狀的年數。

研究人員可以根據某個國家的平均預期壽命計算因早亡損失的生命年，但因傷殘損失的生命年則沒有這麼容易計算。為了量化這類損失，研究人員需要的數據包括某種疾病的患病人數、他們的患病年數，以及該疾病的傷殘權重（disability weight）。IHME的全球疾病負擔團隊定期發布傷殘權重評定標準；最新版本發布於2019年：輕度耳痛的權重為0.013，嚴重多發性硬化的權重為0.719（完全健康的權重為0；死亡的權重為1）。

當前，COVID-19還沒有一個傷殘權重標準值。研究人員只能用與其他傳染病和類似疾病相關的傷殘權重代替。

在統計因疾病、傷殘或早亡損失的生命年時，傷殘調整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）可以代表大致的健康負擔。傷殘調整生命年是研究疾病負擔時的主要指標。

DALYs會用到各方各面的數據，許多都是國家衛生當局定期統計的數據。對於COVID-19來說，一些數據來自REACT（社區傳播實時評估）這類定向監測項目。REACT是從2020年開始的一項大規模採樣計劃，記錄了新冠病毒在英格蘭地區的移動軌跡以及感染者的症狀。

來自REACT的數據顯示，COVID-19會對健康產生長期影響。去年7月，medRxiv預印本服務器發布的一篇論文顯示，英格蘭地區19%的民眾已經得過COVID-19，其中約有1/3的人（逾200萬成年人）在至少12周的時間裡經歷了一種或多種症狀[4]。「相當於整個人口的6%。」領導REACT研究的帝國理工學院流行病學家Paul Elliot說道。

英國牛津大學的臨床研究員兼工程師Max Taquet利用醫療記錄數據分析了COVID-19的神經學和精神病學影響。他認為長期COVID的健康影響很難評估，而且數字肯定很驚人。「問題的嚴重程度超出了我們很多人的想象，」他說，「但我們在其他病毒感染中也看到過這種感染後綜合徵」。科學家正在對COVID-19這種疾病的後續影響進行實時監測。「我們終於重視起來了，這太好了。」

不過，沒人能保證這些數據會源源不斷地提供。英國政府已經在3月份宣布將停止對REACT一部分項目以及其他監測項目的贊助。

關於COVID-19造成的健康損失，早期結果已經陸續發布。「整體上，COVID-19在全世界的影響都很嚴重。」意大利都靈理工大學的生物信息學家Gianfranco Politano說道。Politano參與了歐洲16國的研究。

歐洲的這一研究顯示，斯洛伐克的疾病負擔較其他國家輕，這或許是因為斯洛伐克政府快速採取了封控措施，而且民眾也遵守規定。瑞典的疾病負擔相對較高，可能是因為當地政府採取了「群體免疫」的策略，放任新冠病毒大面積傳播。

各國自己開展的分析也揭示了不同國家在COVID-19健康負擔上的巨大差異。馬耳他的研究顯示，2020年3月至2021年3月，COVID-19是傷殘的第四大原因，排在缺血性心臟病、下腰痛、糖尿病之後[5]。在印度，COVID-19的位置要靠後很多：以2019年的數據為例，COVID-19隻占了總體醫療負擔的3%——未擠入前10名，比缺血性心臟病、營養不良、慢性呼吸道疾病的負擔都低[6]。但作者也指出，印度報告的感染數可能比實際情況要低，這會影響到DALYs的計算結果。

不同研究獲取數據的來源不同，這也會造成DALYs的差異。比如，為歐洲16國計算DALYs的團隊整合了歐洲疾控中心、世衛組織、世界銀行的數據；許多國家自己的研究則使用了更詳細的國家層面的數據。因此，不同團隊為同一個國家計算的DALYs也是有出入的。舉個例子，根據歐洲疾控中心、世衛組織、世界銀行提供的數據計算，丹麥每10萬人的DALYs為116[1]，而Monteiro Pires團隊使用丹麥衛生系統的數據得到的結果為近520（見go.nature.com/3m6nsrj）。

對歐洲各國開展的多項研究都得到了歐洲疾病負擔網絡（European Burden of Disease Network）的支持，該項目於2019年啟動，目的是為了提高對疾病負擔的測算和認識，匯集了來自53個國家的流行病學家和公共衛生研究人員。在新的大流行病毒出現後，這個網絡很快就決定他們需要記錄這種新病毒給公共衛生造成的壓力，於是開始制定共識協議，包括專門為COVID-19建立的從感染到康復或死亡的疾病進程模型。「許多國家到現在仍在使用這個協議。我們也沒想到一切會發生地這麼快。」該網絡負責傳染病工作組的Monteiro Pires說。網絡的團隊已經計算完畢馬耳他、丹麥、荷蘭、蘇格蘭、愛爾蘭、德國的疾病負擔，今後幾個月還將發布更多數據。

該網絡的一個重要工作是統一不同數據集中的不同定義，以便進行國家間的橫向比較。但現在從中得出任何重要結論都還早了點，Monteiro Pires說。

目前對COVID-19的全球健康損失還沒有計算完畢，但IHME從1990年代起一直在計算各類其他疾病的健康損失。2020年初，當一場大流行已經在劫難逃時，IHME利用現成機制了解新冠病毒更廣泛的影響，並將COVID-19加入它們的疾病名單。IHME為該任務調配了約100人。他們計算的數據目前正在進行發布前的最後審核。

與其他計算結果不同的是，這些數據中還包括長期COVID的疾病負擔。Vos已經向美國當局提交了這些未發布的數據，幫助政府研判新冠後遺症可能會如何影響民眾的工作能力。研究結果顯示，在2020年和2021年，美國約有460萬人出現了持續至少3個月的症狀。該團隊對長期COVID的定義主要圍繞三類症狀：疲勞、認知問題和持續的呼吸道問題。這些病例中有85%都來自無需醫療干預的COVID-19感染。

Vos說：「這是個很大的問題，這些人的身體功能受到了嚴重影響。」

該團隊的模型數據顯示，在COVID-19輕症患者中，約有5%的女性和2%的男性在感染急性期結束後的6個月症狀仍未消退。住院患者的比例為26%的女性和15%的男性，如果進過重症監護室，女性和男性的比例分別提高到42%和27%。

Vos團隊發現，長期COVID患者的平均傷殘權重為0.21——相當於完全失聰或嚴重顱腦損傷。Vos說：「希望這能引起治療醫師的重視，這不是小毛病，也不是不存在。」

想要計算COVID-19的疾病負擔，數據覆蓋面是一個大問題。太平洋島嶼的一些國家等只記錄了很少的病例數，導致數據缺乏統計學意義。撒哈拉以南非洲的許多國家和其他地區也因為註冊系統不規範，無法統計COVID造成的超額死亡。

為克服這一問題，IHME團隊使用了鄰國的數據進行估算。但歸根結底，準確的計算結果需要收集更多翔實的數據。「人們不會主動想到改善信息系統是疫情中的一件要緊事，」 倫敦衛生與熱帶醫學院的衛生經濟學家Andrew Briggs說，「但從防疫的角度來說，我們應該考慮到這些。」他和他的同事Anna Vassall最近預測COVID-19可能有30%的健康負擔來自傷殘[7]，而非來自死亡。

第二個數據盲點是長期COVID。目前為止，除了IHME以外，只有少數團隊在計算中納入了這類數據，其他團隊認為，在缺少關於長期COVID的可靠數據的情況下計算疾病負擔稍顯倉促。

一些國家層面的統計，比如蘇格蘭[2]、馬耳他[5]、愛爾蘭[8]都在統計中納入了長期COVID的數據，但也指出了不確定性。蘇格蘭公共衛生局負責計算疾病負擔的Grant Wyper幫助將這些統計結果整合起來，並表示長期COVID的數據很稀缺，而且對其的定義也五花八門——結合了只有一種症狀（如失去嗅覺）的患者數據和有多種症狀（對生活質量的影響也更大）的患者數據。

由於當初開發疾病模型時所掌握的信息很有限，所以Wyper和他的團隊對於感染後的健康影響使用了一個通用的傷殘權重。他說，現在他們正在修正長期COVID的傷殘權重，使其更加準確。

IHME在估算長期COVID的疾病負擔時，使用了一些仍未結束的隊列研究的數據，這些隊列研究記錄了患者症狀，有些還評估了患者在COVID-19發病前的整體健康狀況。IHME的模型基於全世界10個隊列研究的數據，涉及在社區或醫院接受救治的5000多人，還使用了醫療記錄和已發表研究的數據。

但這些估算基於一個假設，即急性期毫無症狀的人不會出現長期COVID。Taquet說，目前還不清楚這個假設是否正確。他說：「現在沒有理由相信，急性感染期沒有症狀的人就肯定不會出現長期COVID。」他的團隊發現，在感染後3-6個月仍有長期後遺症的人中，2/5的人在感染後的頭3個月裡並沒有報告任何症狀[9]。

部分人群受到COVID-19的影響可能特別嚴重。Briggs和Vassall指出，這些數據應該以對此敏感的方式進行收集，而且要按照年齡、社會經濟背景和族裔劃分。他說：「隨着新冠朝着地方流行病的方向發展，我們也應該更關注平等的問題。」對此，歐洲疾病負擔網絡希望研究一下社會不平等對未來醫療負擔的影響。

計算DALYs需要時間，這種分析一般一年只做一次。也就是說，關於COVID-19疾病負擔的一些關鍵問題一時半會兒不會有答案，如疫苗對患病率和疾病嚴重性的影響。COVID-19的出現才幾年而已，科學家還沒有足夠數據來進行準確的預判，參與歐洲16國研究的都靈大學經濟學家Maria Gianino說。

雖然挑戰重重，但Monteiro Pires相信疾病負擔研究的未來是光明的。更多研究結果已經在路上，她說，「越來越多的人認識到，這是公共衛生研究的一個重要部分。」