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STEMI的藥物治療主要包括鎮痛、溶栓治療、抗凝治療......速來收藏~



ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，是冠心病的嚴重類型，為致死致殘的主要原因。

STEMI的治療原則是儘快恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴大，保護心功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種併發症，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復後還能保持儘可能多的有功能的心肌。



藥物治療原則[1]

STEMI的藥物治療針對其臨床表現和發病機制，主要包括鎮痛治療、溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療、抗缺血治療及調脂治療、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑等改善患者預後的治療。

▌鎮痛治療：STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如嗎啡靜脈注射或哌替啶肌內注射，注意低血壓和呼吸抑制的不良反應。

▌溶栓治療：靜脈溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑和非特異性溶栓藥，建議優先選用特異性纖溶酶原激活劑，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶，其對全身纖溶活性影響較小。非特異性溶栓藥包括尿激酶和鏈激酶，常導致全身性纖溶活性增高，出血風險增加。

▌抗栓治療：STEMI的主要原因是冠狀動脈內斑塊破裂誘發血栓性阻塞，因此抗栓治療十分必要。抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療。抗血小板治療包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑等。抗凝治療包括普通肝素、低分子量肝素等。

▌抗缺血治療：

1.硝酸酯類藥物：通過擴張冠狀動脈及其側支循環，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，減少回心血量，降低心室前負荷。可以舌下含服硝酸甘油或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。

2.尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦尼可地爾用於對硝酸酯類不能耐受的STEMI患者。

3.β受體阻滯劑：如無禁忌證，應於發病24h內常規口服β受體阻滯劑。

▌其他藥物治療：

1.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ACEI/ARB通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少心力衰竭的發生，降低死亡率。對於無禁忌證者，在發病24h內應儘早開始使用ACEI。在無禁忌證情況下，應給予ACEI長期治療。對於不能耐受ACEI者，可使用ARB。

2.醛固酮受體拮抗劑：對於已接受ACEI和/或β受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全、心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全和高鉀血症的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑治療。

3.他汀類藥物：對於無禁忌證者，應於入院後儘早開始使用他汀類藥物，且無需考慮膽固醇水平。



治療藥物[1]

指南[1]推薦的STEMI鎮痛治療藥物包括哌替啶和嗎啡，用法和注意事項如下：

表1 STEMI鎮痛治療用藥一覽表（點擊可放大查看）


指南[1]推薦的STEMI溶栓藥物中的阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶，用法和注意事項如下：

表2STEMI溶栓治療用藥一覽表（點擊可放大查看）


指南[1]推薦的STEMI抗栓治療藥物有抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，抗凝藥肝素、低分子量肝素，用法和注意事項如下：

表3STEMI抗栓治療用藥一覽表（點擊可放大查看）


指南[1]推薦的STEMI抗缺血治療藥物有硝酸酯類藥物硝酸甘油、硝酸異山梨酯，鉀通道開放藥尼可地爾，β受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾，用法和注意事項如下：

表4STEMI抗缺血治療藥物一覽表（點擊可放大查看）


指南[1]推薦的STEMI其他藥物治療有ACEI卡托普利、依那普利、賴諾普利，ARB纈沙坦，醛固酮受體拮抗劑螺內酯，降脂類藥物辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非諾貝特、依折麥布，用法和注意事項如下：

表5STEMI其他藥物治療用藥一覽表（點擊可放大查看）


總結：
由於STEMI患者心肌梗死面積與心肌總缺血時間密切相關，因此STEMI救治的核心理念是儘可能縮短心肌總缺血時間，並在此前提下，力爭儘早開通梗死相關血管，恢復有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，縮小心肌梗死面積，減少併發症。因此STEMI救治應因時、因地制宜，選擇合理的策略方法。


參考文獻：

[1]中華全科醫師雜誌,2021,20(4):397-409，ST段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南。



本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：呂雄

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