上一篇文章介紹了DRG/DIP的「前世今生」（點擊查看），建立了對DRG概況的認知，本篇將重點探究國外DRG的研究實踐，中國目前做的DRG工作較多來源於德國經驗，將重點以美國、德國為例，介紹具體實施方法如何？效果如何？有哪些經驗可以借鑑？DRG源起於美國，上個世紀80年代美國開展DRG後，許多國家紛紛效仿，根據本國情況開展DRG改革。法國：1992年開始全國實施法國版的DRG——GHM，2015年推出的 GHM V11g共包含28個MDC，2363個DRG組，是總DRG組數最多的國家之一。澳大利亞：1992年形成本國首版AN-DRG，1999年啟用更新版的DRG（AR-DRG）代替AN-DRG並沿用至今。實行DRG管理制度以後，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼獲得補償。日本：1998年在厚生省開展了DRG試點工作， 2001年開展了基本診斷分組研究，開發了DPC（diagnosis procedure combination），並於2003年開始在日本的三級甲等醫院實行基於DPC的定額支付，2006年修訂之後，DPC包含16個MDC，2347個疾病診斷分組。其他國家：歐洲和美洲許多國家都進行了DRG本土化過程，比如挪威等北歐國家的Nord-DRG、英國的HRG和加拿大的CMG等。在亞洲，除日本外，韓國、泰國和新加坡等國家也都開展了DRG的研究和推廣。有報道稱，世界上應用DRG的國家超過了40個，據不完全統計現存的DRG版本超過25個。美國老年和殘障健康保險（Medicare）採用按服務項目付費的事後補償方式，直接導致了醫院和醫生追逐數量、追逐利潤的動機，醫療費用快速增長，1983年出現償付危機，Medicare基金已經面臨破產。為了控費，美國開始實施基於DRG的預付費制度(DRG—PPS)。1983年10月1日，DRG用於支付醫療照護與醫療救助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)購買的醫院服務，美國成為世界上第一個實行DRG付費制度的國家。美國DRG付費制度採用了按醫院財政年度逐步引入的方式，用4年時間實現了付費方式的完全轉變。（下圖描述德國）
3.主要做法
（1）預付制度。由CMS購買負責實施，醫療服務「產品」付費的預付制度代替了醫療服務項目付費的後付制度，對同一診斷組中的每個住院病例按固定償付額(flat rate)支付。對醫院的服務事先定價，同時CMS也規定了很多醫療質量方面的條款，所以醫院不能在降低醫療質量的前提下來獲取利潤，而是必須同時保證高質量的且低成本的醫療服務。（2）補償制度。一是針對收治費用昂貴的病人，考慮到避免這類病人被拒收的情況發生，Medicare會在醫院收治這樣的病人以後，每天補足大部分的費用，用於補償；二是針對教學醫院。進行補償；三是對收治特別貧窮病人的醫院，也有額外的補償；四是對新的科學治療手段的補償。（3）監管制度。美國在出台DRG時，還頒發了一個配套制度，即「同業監管組織（Peer Review Organization，PRO）」。PRO與Medicare的主管機構CMS合作，審查住院患者的病歷，重點監管不該住院但被收治入院的、有過度醫療或者對醫療服務缺斤少兩的行為。PRO的審查，在醫療技術服務規範層面為DRG支付保駕護航。它不僅補足了DRG支付可能存在的漏洞，而且強化了醫院在標準醫療服務流程、臨床路徑和指南的應用。美國除了政府直接監管以外還有許多第三方監管機構，比如Recovery Audit Contractor(RAC)，對醫療機構和醫生進行層層甚至重複監督。在DRG付費的固定補償費率壓力下，醫院開始改進管理行為，降低醫療服務成本，提高成本效果，實現了醫療費用降低、住院床日數縮短、醫療服務質量改進等目標。2015年聯邦運營費率僅增加了1.1％，遠低於1967—1983年年均17％的增長率。對醫院來講，由原先粗放式經營，關注收入增長，管理重點轉向降低成本。實施DRG 以後，美國的醫院引入了很多職業管理者，將醫院當成公司來經營，同時，病歷管理能力加強，促進了門診和護理服務的快速發展。但是DRG付費制度也帶來一些負面影響：一是許多醫院開始專注於治療能夠從DRG獲利的病人；二是不穩定健康狀態出院的情況越來越多；三是醫院將部分任務和治療過程轉嫁給不受DRG付費體系限制的醫療機構；四是醫生有意識地過度編碼；五是由於美國商業醫療保險發達，各家醫院往往有多個保險付費方，醫院可以將醫療成本轉嫁到至DRG付費範圍之外的病人身上，危害了其他病人及私人保險方的利益。德國實行的是醫療與藥品分開的體制，醫院的收入只來自醫療服務收入，與藥品無關。1993年前主要採用按服務項目支付的方式，由於按服務單元付費會導致醫務人員有意圖的分解就診次數、延長住院時間等一系列問題的出現，導致醫療費用增長，醫療質量得不到保障，再加之相關監管措施的缺乏，造成了醫療費用快速增長。為了遏制快速增長的醫療費用，1993年德國開始了醫療保險費用支付方式改革，實行總額預算制下的按服務單元付費。
3.主要做法
1984年德國通過借鑑美國和澳大利亞的DRG支付方式，結合德國的本國特點，1997年德國政府委託醫院協會和醫療保險協會開發G-DRG系統。（1）數據統一。一是編碼全國統一。德國實行全國統一的DRG編碼規則，自2001年5月出版第一版編碼規則以來，每年更新；二是權重係數全國統一。德國在推行G-DRG時，設立了獨立的部門InEK來負責制定各DRG組的相對權重，並定期修訂DRG相對權重值。德國的成本核算方法採用了最精確的自下而上進行分攤的方法，能夠比較精確地測算出每個患者每項服務的成本；三是基礎付費標準各州統一。同種疾病的付費標準一致，從2010年起，德國在全國範圍內實行基礎費率的各州統一。（2）財務機制。由費用抵償模式轉向績效導向模型；積極參與支付談判；建立與支付方的定期溝通機制；強化醫院內部預算管理力度；進行病例直接成本、醫院運營間接成本的核算，建立並引入病例實際成本的明細賬目管理，調整財務報表及科目結構使之適應DRG支付。（3）績效機制。績效考核與醫院定位，學科專業能力定位等相結合，並針對德國DRG研究院的考核指標進行了專門的規劃。（4）增設醫療運營管理部門。作為醫院DRG專業部門，醫療運營管理部門參與醫院決策、支付談判、績效規劃等，負責編碼、病例結算監督、臨床診療流程優化、病例費用管理、應收款管理，內部培訓和諮詢等工作。（5）各科室成立DRG協作組。作為科室DRG專業部門，DRG協作組協助醫療運營管理部門，參與本科室績效跟蹤、編碼、病例結算監督、臨床診療流程優化、病例費用管理等工作。德國實踐表明DRG支付制度既兼顧了政府、醫院及患者等多方利益：DRG付費制度激勵醫院為獲得利潤主動降低成本，促使其在藥品、器材和設備等採購以及醫療資源的使用和診療過程中更注重成本效益，在一定程度上促進了醫院成本核算；由於住院時間的縮短以及醫院加強成本管理，在一定程度上降低了醫療費用的增長速度；通過在統一的信息平台上對醫療機構、醫療保險機構進行標準化管理，有利於促進臨床的交流、比較以及改進治療的過程，在一定程度上提高了醫療服務質量。但德國在實施DRG後也發現一些問題：部分病種費用標準制定缺乏科學性。受數據來源的可信度、當時國家政策、考慮醫院各種因素和軟件技術支持等因素影響造成部分病種費用標準科學性不足；誘發醫療服務提供方的機會主義行為。例如同一組DRG內不同的疾病分級，其資源耗費程度不同，但由於有可能按同一費用標準支付，容易出現醫療服務提供者推諉患者、甄選病情以減少醫療資源耗費的情況。數據管理是構建DRG系統的基石。根據國際經驗，各國DRG支付成功的必要條件是準確的臨床和成本數據。因此，各國實施DRG支付體系構建時都會成立專門的部門負責對數據的搜集、處理以及監管和審核等工作。構建DRG系統是非常複雜的一項工程，好的數據基礎是構建DRG系統的基礎條件，尤其是數據管理方面，應搭建統一的信息管理平台，所有醫院採用統一的編碼並且由醫師或專業編碼人員來做病案管理，完善病例首頁信息，國家使用統一的數據標準，保障臨床病例資料的質量，從而使對衛生資源的分配與利用更加的合理。嚴格監管避免或消除DRG支付體系的不良影響。建立起高效完備的監管制度來懲戒各種違規違法或不當醫療的行為。從國外經驗來看，醫療服務提供者對定價體系的變化反應是很靈敏的。為了避免或消除前瞻性支付體系的不良影響,達到既控制醫療費用飛漲又保證醫療質量的雙重目標,支付制度改革必須和政府或第三方嚴格的醫療質量和基金監管相結合才能充分發揮效果。目前，在我國DRG付費制度試點的部分城市中，已經出現了一些支付體系本身可能造成的風險，亟須建立起高效完備的監管制度來懲戒各種違規違法或不當醫療的行為。
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