女性壓力性尿失禁是指咳嗽等腹部壓力增加時的不自主溢尿，在中年女性中的發病率為10%~40%。經恥骨後和經閉孔尿道中段懸吊術（MUS）是目前的常用療法，但這兩種術式的併發症發生率較高。為了解決這一問題，單切口吊帶尿道中段懸吊術（SIMS）應運而生，它具有單一陰道切口，避免穿刺、血腫、器官損傷等優點，但第一種SIMS產品卻因錨定不穩定，成功率低等原因退市。後續又有改良型SIMS產品問世，但迄今比較SIMS與MUS有效性和安全性的數據仍有限。
2022年3月31日，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了在英國21家醫院開展，比較SIMS與MUS的實效性、非劣效性隨機試驗。結果表明在15個月時的主觀成功率方面，SIMS不劣於MUS，且36個月時兩組的成功率仍相似。
《NEJM醫學前沿》特邀中華醫學會婦產科學分會候任主委、北京協和醫院婦產科朱蘭教授解讀此項研究。閱讀全文翻譯，請訪問《NEJM醫學前沿》官網、APP或點擊微信小程序圖片。
朱蘭*，葉揚
壓力性尿失禁是一種常見的由於腹壓增加——如咳嗽或噴嚏等——導致的尿液從尿道口不自主漏出的最常見的婦科泌尿疾病。Petros及Ulmsten在1990年提出壓力性尿失禁的「吊床」假說解釋壓力性尿失禁的發病機制：在尿道中段附近存在恥骨尿道韌帶的解剖結構，在腹壓增加的情況下該結構作為一個支點使周圍尿道旋轉，使尿道中段「扣結」，而尿道中段不能形成良好的「吊床」則使腹壓增加時無法尿自禁。以此為理論基礎，Ulmsten創造性地提出了尿道中段懸吊術（mid-urethral slings，MUS）作為壓力性尿失禁的術式。該術式通過在尿道中段穩定並加強恥骨後尿道陰道的「吊床」結構，起到「假恥骨尿道韌帶」的作用，在腹壓增加時起到對尿道的支撐作用，從而有效治療壓力性尿失禁。Cochrane系統綜述顯示，尿道中段懸吊術後5年以上長期主觀成功率可保持在43%~92%[1]。該手術在婦科泌尿領域具有里程碑式的意義。尿道中段懸吊術可分為經恥骨後和經閉孔兩種手術路徑。經恥骨後尿道中段懸吊術是通過恥骨後區域將合成吊帶穿過尿道中段的兩側及下方，形成U形結構，對尿道中段進行支撐和加強；經閉孔尿道中段懸吊術則是將合成吊帶中心部位放置於尿道中段下方對其支撐，吊帶兩端固定於閉孔。這兩種MUS術式長期安全性及有效性經過多項臨床試驗檢驗，已被認為是長期有效安全並被廣泛使用的標準抗尿失禁術式。2006年，一種新的單切口吊帶尿道中段懸吊術（single-incision mini-slings，SIMS）被推出市場。在該術式中，合成吊帶通過陰道前壁切口放置在尿道中段並緊貼錨定在尿道中段，起到支撐尿道的作用。因為SIMS術式具有放置吊帶材料更短、避免經恥骨後或經閉孔穿刺等優點，因而手術時間更短、術中出血更少、吊帶暴露時吊帶取出更簡單，且減少了恥骨後區域膀胱損傷及腹股溝區域疼痛的風險。第一種SIMS產品TVT-SECUR因吊帶材料貼附尿道中段不緊密、錨定不穩固的局限性，在多項臨床試驗中被發現長期患者成功率顯著劣於MUS [2]。該產品在2012年退市，讓SIMS產品的應用造成挫折。隨後，其他改良型SIMS產品相繼推出，並進行了小規模研究。2014年發表在European Urology的系統綜述提示，除TVT-SECUR之外的其他SIMS產品與MUS產品相比，在平均隨訪18個月時具有相似的主觀及客觀成功率，但這些研究樣本量小、異質性大，存在較大的偏倚風險[3]。2017年的Cochrane系統綜述則認為已有的研究證據不足以判斷非TVT-SECUR的SIMS與MUS的療效優劣，且缺乏嚴格控制且長期隨訪的SIMS隨機臨床試驗。發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的單切口吊帶研究[4]是一項研究SIMS治療女性壓力性尿失禁的非盲、非劣效、隨機對照試驗，研究納入英國21家醫院進行為期36個月的隨訪，將SIMS在圍術期情況優於MUS的前提下，術後成功率較MUS降低小於等於10%定義為「非劣效」。單切口吊帶研究選擇的主要評價結局指標是術後隨訪15個月患者整體改善印象問卷（Patient Global Impression of Improvement，PGI-I）患者主觀成功率，以「非常顯著改善」及「顯著改善」為成功標準。次要評價結局指標為術後14天內患者疼痛程度、圍術期恢復情況、術後15個月客觀成功率及驗證後的患者尿失禁症狀問卷（國際尿失禁諮詢委員會問卷ICIQ-UI/FLUTS）、生活質量問卷（歐洲五維健康量表EQ-5D-3L）及性生活質量問卷（盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷PISQ-IR）。此外，作者統計了圍術期至術後隨訪36個月的所有不良事件發生情況。研究結果提示,在術後隨訪15個月時接受SIMS的尿失禁患者主觀成功率不劣於接受MUS患者，且兩種術式成功率在術後隨訪36個月仍可保持相似。該研究共納入600名患者，其中SIMS組和MUS組最終各隨機化298名患者，每組均有257名患者接受了按計劃安排的手術。該試驗在術後隨訪15個月的主要結局總隨訪率為87.4%，36個月總隨訪率為81.4%。隨訪15個月主觀成功率這一主要結局在SIMS組與MUS組分別為79.1%和75.6% （調整後風險差異，4.6%；95% CI，-2.7%~11.8%；非劣效P<0.001）；隨訪至36個月時，兩組成功率分別為72.0%與66.8%（調整後風險差異，5.7%；95% CI，-1.3%~12.8%）。客觀成功率方面，兩組術後隨訪15個月成功率分別為85.7%與75.5%（調整後風險差異，5.2%；95% CI，-5.9%~16.2%）。以上結果提示Ajust及Altis（本研究納入的兩款主要吊帶）單切口吊帶尿道中段懸吊術在術後隨訪15個月主觀成功率方面非劣於標準的經恥骨後及經閉孔尿道中段懸吊術。在圍術期情況方面，SIMS組使用局麻人數更多，術中出血小於50 ml人數更多，術後住院天數更短，術後14天內疼痛評分也更低；同時，在術中通過咳嗽壓力試驗調整吊帶的人數多於標準尿道中段懸吊術。在不良事件方面，圍術期SIMS組術中膀胱損傷人數少於對照組，而手術部位陰道黏膜損傷的人數多於對照組。術後長期隨訪期併發症方面，SIMS組需使用止疼藥的腹股溝區或股部疼痛的人數顯著多於對照組，差異僅在隨訪15個月時有統計學意義；性交痛併發症在術後15個月及術後36個月隨訪時存在統計學顯著性差異。此外，雖然在接受後續手術的總人數方面兩組間比較無統計學意義，但SIMS有更多患者因吊帶暴露、疼痛等吊帶相關不良事件或尿失禁復發而接受了其他手術。綜上所述，該研究通過一個控制嚴格、長期隨訪的隨機對照試驗，提示了可調節錨定的SIMS在隨訪15個月病人主觀成功率方面非劣於標準的尿道中段懸吊術，且兩組主觀成功率在隨訪36個月時仍可保持相似。本研究的局限性在於：（1）僅報道了為期36個月的隨訪數據，而缺乏10年及以上長期手術成功率及不良事件相關的數據。標準MUS術式的有效性及安全性已被多篇10年及以上隨訪研究證據所證明。而本團隊對不可調節的SIMS進行為期10年長期隨訪研究結果顯示，其長期手術成功率下降速度較標準MUS術式更快，因此，隨訪10年及以上數據在比較該研究納入的改良可調節的SIMS術式與標準MUS術式效果方面至關重要。（3）雖然本研究未能在兩組間獲得太多長期術後不良事件方面的具有統計學顯著性差別的數據，但這既可能是由於兩組術式長期術後安全性好、不良事件均較少導致，也可能是由於隨訪時間不夠而導致。SIMS是繼經恥骨後和經閉孔入路後發展出的第三代尿道中段懸吊術，優點在於創傷更小，圍術期併發症更少。然而，目前SIMS長期治療效果相關研究以不可調節的吊帶SIMS（TVT-SECUR）為主，而多項臨床試驗及觀察性研究提示該術式長期效果劣於MUS。本團隊一項為期10年的前瞻性隊列研究也提示不可調節的SIMS主觀及客觀治癒率劣於經閉孔MUS。我們期待SIMS與標準MUS對比的長期隨訪結果，以明確壓力性尿失禁的最優手術治療方案。參考文獻
1.Ford AA, Rogerson L, Cody JD, et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD006375.
2.Sun Z, Wang X, Lang J, et al. Comparison of outcomes between single-incision sling and transobturator sling for treating stress urinary incontinence: A 10-year prospective study. Neurourology and urodynamics 2019;38:1852-8.
3. Mostafa A, Lim CP, Hopper L, et al. Single-incision mini-slings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. European urology 2014;65:402-27.
4. Abdel‑Fattah M, Cooper D, Davidson T, et al. Single-incision mini-slings for stressurinary incontinence in women. N Engl J Med 2022;386:1230-43.
作者介紹
朱蘭教授，中國醫學科學院北京協和醫院婦產科學系主任，主任醫師，博士研究生導師，2020年何梁何利獎獲得者，中華醫學會婦產科學分會候任主任委員，中國醫師協會婦產科醫師分會常委兼總幹事，中國預防醫學會盆底疾病防治專委會主任委員，中國醫師培訓學院婦產科專業委員會主任委員，中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組組長，國際婦科泌尿協會學術命名委員會成員，中法盆底康復聯盟主席。研究領域包括婦科泌尿學、女性盆底重建手術、婦科微創手術及女性生殖道畸形。發展了一系列新術式，包括協和式全盆底重建術。
葉揚，中國醫學科學院北京協和醫院婦產科在讀博士研究生。主要研究方向：女性壓力性尿失禁，女性生殖道畸形，曾作為第一作者在中華婦產科雜誌、Sci CHINA Life Sci、Reprod Sci、Biomed Res Int等雜誌發表論文共4篇，多次於國內會議發言。版權信息
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