鑽石舞台

集采考驗未了，創新藥企又將迎來DRG支付改革的洗禮。

4月15日，國家醫保局要求在2022年11月底前，DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。這意味着，「總額控費」取代「按項目服務」的支付改革很快全面鋪開。

各方都在審視伴隨DRG而來的各種效應。阿斯利康方面對健識局表示，DRG是企業的新關注點，大家都在時刻注意政策進展。

國家醫保局DRG支付方式改革專家組成員、北京對外經貿大學保險學院教授於保榮認為，DRG將更好實現醫院合理用藥及合理治療。

於保榮的合理二字顯然是針對醫保基金的，那麼對於創新藥企究竟會如何呢？

一些創新藥企卻有截然相反的判斷。鑑於集采和醫保談判帶來的打擊，有企業負責人憂心忡忡表示，DRG是否可以給創新藥留下一點利潤空間？

部分創新藥企則認為，DRG支付改革對治療效果明確的創新藥是一種利好，因為這是促進藥品研發回歸到臨床價值的舉措，是良性循環。

大浪淘沙

性價比高的創新藥才會最終留下

DRG基於疾病診斷分組，並未刻意區分藥物是創新藥還是仿製藥。北京友誼醫院藥劑科主任余俊先對健識局表示，有的創新藥在DRG分組當中，有的創新藥則屬於單獨支付的範圍，不受DRG總額控費的影響。但無論是哪類創新藥，藥劑科都參與全院的合理用藥管理。

控費，是DRG支付改革的基本目標。尤其是藥耗占比問題，即使經過集采、醫保談判等一系類政策，中國公立醫院藥占比依然徘徊在30%附近。

北京醫院藥學部主任藥師胡欣在接受華夏時報採訪時表示，2021年1至9月，北京醫院的藥占比從36%下降到29%。但這與發達國家4%藥占比的目標差距甚遠，同時給醫保基金和患者帶來相當的壓力，這在腫瘤患者身上體現得尤為明顯。

2022年4月發表於《衛生經濟研究》的一份研究報告顯示：藥品費用是惡性腫瘤患者住院費用最主要的部分，占比遠遠高於位列第二的診斷費用。

要想加強成本控制、降低藥耗占比，首當其衝的就是國產替代。健識局了解到，天津、四川等部分省份，已經開始給一些療效差不多的國產創新藥、耗材開綠燈。

浙江台州醫院對非小細胞肺癌靶向治療的成本做了計算，結果顯示，採用吉非替尼、厄洛替尼治療的進口組，直接醫療成本均值為12.39萬元。

而採用埃克替尼治療的國產組，直接醫療成本為7.38萬元，約為進口組的六成，性價比顯而易見。

這也就意味着，DRG支付改革全國鋪開之時，國產創新藥會逐漸成為主流。

一家北京三甲醫院醫保科工作人員告訴健識局，醫院的很多醫療行為都是為了獲取更多的醫保基金，這樣才能維持醫院更好地運營。如今藥品在醫院是無法用來創收的，那麼DRG支付改革下，既然可以結餘醫保基金留用，醫院就更傾向選擇性價比高一點的藥。

不過，腫瘤正是中國創新藥扎堆的治療領域。中國醫藥創新促進會政策研究中心宋瑞林近期《中國醫藥創新面臨的挑戰及其應對》中談到，2016年到2021年，中國48.3%的化學創新藥、63.6%的生物創新藥都是抗腫瘤的，賽道擁擠、靶點扎堆，同質化「內卷」嚴重。

大浪淘沙。不同於集采主要關注藥價，DRG的總額控費機制會成為一個強大的篩子，性價比高的創新藥才會最終留下。

單獨支付、住院轉門診

DRG控費鞭長莫及

部分創新藥企能夠樂觀，有2個原因。

其一是單獨支付。健識局了解到，廣東佛山、江蘇無錫等地陸續對醫保談判藥品費用單獨計算，這不受DRG支付改革的限制。這是基於國家醫保局在2021年9月發布的《關於適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》，通知稱要科學設定醫保總額，對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫療機構總額範圍；對實行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據藥品實際使用情況合理調整該病種權重。

余俊先對健識局分析：目前醫院對單獨支付的創新藥管理還沒有具體的措施，而醫院的藥占比考核仍然存在，藥劑科會參與各個科室的合理用藥，但目前沒有限制醫生處方的權力。

健識局了解到，浙江、河南等部分地區醫院的臨床藥師已經對創新藥臨床使用擁有實際的管理和篩選職能。

以浙江台州市中心醫院為例，臨床藥師對發現的不合理用藥、超出支付標準的DRG病組用藥問題，提交醫院處方點評專家組並公示，責成相關科室和醫生進行整改，直接掛鈎科室績效；同時，對新引進的創新藥連續評估6個月，多次出現嚴重不良反應，會限制醫生處方權，還可以對創新藥做出淘汰決定。

另外一個原因，是創新藥的使用場景從住院轉到門診後，逃脫DRG支付的監管範圍。

於保榮曾在DRG支付改革的研討會上表示，DRG主要適用於住院，面臨的挑戰是門診特藥、門診慢病藥物的監管，很有可能醫院的住院費用下來了，門診費用卻大幅上漲。

健識局注意到，2020年4月，陝西西安將98種藥物納入特藥管理範圍，涉及恆瑞的兩款創新藥硫培非格司亭、吡咯替尼，信達的PD-1藥物等。這些藥不設起付標準，不設最高支付限額，不納入DRG和藥占比考核。

2021年6月，河南醫保局也發布了《關於調整河南省基本醫療保險門診特定藥品範圍的通知》，將30種藥品納入門診特定藥品範圍，其中就涉及阿斯利康的肺癌靶向藥奧希替尼、輝瑞的克唑替尼等知名創新藥。

健識局了解到，這些逃脫DRG支付管理的門診特藥價格昂貴、療效確切，適宜藥店或門診供應，一般都會在門診大病報銷。如此這般，部分創新藥企不那麼擔心DRG的影響，也在情理之中。

然而，好夢從來容易醒。浙江省醫保局在2022年4月發布了《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》，除了落實DRG支付改革，還有基於門診病例分組的APG支付改革。

這可以視作門診控費版本的DRG，一旦全國推廣，創新藥企將不得不重新思考應對策略。