來源｜氪星研究所
你有沒有好奇過，每個月工資單上扣下去的錢都去哪了？給醫保交的錢，自己到底能怎麼花？很多年輕朋友，對醫保這件事有好奇，但從來沒有認真去研究。為什麼割包皮和種牙，都不能走醫保？什麼時候可以觸發醫保，異地就醫怎麼報銷？這是一張鼻咽癌治療費用報銷單，加上12418元不在醫保範圍內的治療費用，患者自費了26467元，報銷比例超過70%，而如果是現在，癌症治療費用的報銷比例，最高能達到95%。生老病死，人之常情，往小了說，是個人都會頭疼腦熱，都去過醫院排長隊。往大了說，因病致貧的例子，生活中比比皆是。為了讓醫保最大程度的發揮價值，今天我們就整理了一份保姆級的醫保使用指南。當然，希望你永遠也用不上。
工資條上醫保扣的錢都去哪了？
雖然工資條不能隨便給外人看，但今天，所里還是貢獻了某馬姓員工的工資條，讓大家一起研究一下。10000元的月薪，稅只扣了82.4元，但養老保險、醫療保險、失業保險和住房公積金，扣掉了2253元。雖然同事們經常痛心錢被扣得太多了，但我們要知道，公司其實還得額外支付3890元。所以，五險一金一定是個人剛需，要是老闆跟你商量少交五險一金，快逃。作為「定期儲蓄」，五險一金都是在特定的場景才能生效。比起失業、退休、工傷、買房，看病買藥的頻率還是高很多的。但隨機問了一圈，身邊居然有很多人不知道，在什麼樣的情況下可以刷醫保卡，也不知道萬一生了病到底該怎麼走報銷，甚至更多人只知道自己有筆醫保錢，卻從來不知道錢放在哪裡。關於醫保，你首先要知道的是這兩個賬戶——個人醫保賬戶和統籌醫保賬戶。
個人交的醫保占工資的2%，再多加3元，這部分會在月初返還進你的個人醫保賬戶里。
個人醫保賬戶累計有多少錢？打開你的某寶，搜索【城市服務-社保-電子社保卡-醫保賬戶查詢-收入】就能看到。
平時在定點藥店買個藥，在定點醫院掛個號，打個流感疫苗、HPV疫苗，甚至做個核酸檢測，都可以在掛號和繳納醫藥費的時候出示社保卡，直接刷個人賬戶里的餘額。當然，就算沒用掉，它也是你的個人資產，誰也拿不走。拿北京舉例，繳納幾個月醫保後，公司會給你一張北京銀行的存摺，裡面的現金甚至可以取出來直接花。不過這裡還是建議大家不要隨便花，如果門診掛號開藥，還是要用到這個錢的。卡里錢不夠的話，要從下個月的返還里扣。公司給你繳納的醫保，之前還會返還一部分進你的個人賬戶，但2022年改革後，就開始全部進入醫保的統籌賬戶，大病住院報銷時，才會用到統籌賬戶的錢。統籌賬戶里的錢是看不到的，你可以理解為一個公有池，誰要用的時候就取上一瓢，但取之前可是有審核門檻的。這個資金池是醫保制度的重中之重，也是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。
統籌賬戶里的錢，怎麼報銷？
去年6月，醫保局給出了一份賬單，上面顯示，2020年全國的醫保收入是24846億元，支出21032億元。這是個巨大的數額，怎麼讓金錢流轉得有效率，非常考驗統籌設計的能力。
想要走統籌賬戶報銷，第一個審核門檻是——你今年的醫療開銷，到起付線了嗎？
北京城鎮職工醫保的門診起付線是1800元，也就是說，在一年的時間裡，除了掛號費能報銷之外，開個藥、打個針、做個檢查，沒花到1800元的部分都需要自費。到了第二年，這筆花銷又會被清零重算。這個邏輯其實也能體現醫保的初衷——小錢自己負擔，省下的錢用在大病患者的治療上。過了起付線，就能開始報銷了。在北京，這部分費用的報銷比例也有區別。比如，到社區醫院就醫，總費用的報銷比例高達90%，這是在鼓勵你小病小治，沒必要非得去大醫院排長隊。如果在協和、積水潭、解放軍301這樣的三甲醫院，報銷比例就只有70%。但不管報多報少，在結賬的時候都能刷社保卡實時結算。就算涉及到住院，加一個登記審驗的流程就行。只要你全程出示社保卡，簡單又快捷。如果是異地到北京看病，情況就稍微麻煩了一點。因為醫療保險的原則是在哪裡參保，就在哪裡看病報銷。所以，如果需要異地就醫，就需要在參保地的醫療機構先開轉院證明，或者到參保地的社保局辦理異地就醫手續，然後自己墊付現金。出院後，再拿着異地就醫證明、繳費清單、繳納憑證，到參保地社保局申請報銷醫療費用。不過，在跨省異地就醫定點醫療機構，只要你提前打電話，或者在手機APP、小程序上備案，也能在定點醫院直接結算住院費用，只是比例會低一點。2020年，有771萬人在這個網站做了備案，累計結算了724.83萬次。比起過去幾年的「看病難」「報銷難」，這套醫保報銷系統已經進步很多了。看看參保的人口基數，你就會明白，這不是件容易的事。13.6億，這是2020年中國醫保的參保人數，37.8億人次，這是2020年統籌賬戶報銷的次數。世界上的任何一個國家，可能都不會再有更高的數字了。讓這個天文數字里的每一個人，都能平等、便利地看病報銷，國家下了大功夫。2014年開始，人社部就啟動了全民參保登記計劃，三年後，所有省份基本完成了數據比對、入戶調查登記、數據上傳、納入國家數據庫這一系列大動作。到了2018年，32個省份、400個醫保統籌區的醫療數據也統一在了同一個平台上，異地就醫就算麻煩點，也不至於報銷不了。這是世界上最大的異地就醫直接結算網，咱們能省心就醫，也是靠這套系統挑大樑。不過，既然醫保費用是按工資比例交，大家一起用，肯定是有人交的多、有人交的少，有人用的多、有人用的少。但公平沒有絕對的，只有相對的，醫保「保而不包」，就是這個意思。拿大家都關心的牙科來說，就算在看病全免費的加拿大，牙科都不算病，要自掏腰包，美國的醫療保險里，牙科保險也要單獨購買。中國人說，「牙疼不是病」，但架不住疼起來要人命。所以，拔牙、補牙、根管治療這部分費用，醫保能報銷一半左右，但洗牙、種牙，矯正牙齒，這些就屬於「醫療美容修復」行為了。想變美？那就自己掏錢吧。至於割包皮，咳咳，這個嚴格來說也算整形，當然也是不行的啦。
醫保範圍，正在覆蓋到每個家庭的健康安全
除了類目上的規定，醫保報銷的上限也是有規定的，比如在北京，醫保門診的年度上限就是2萬元，大病醫保的報銷，上限是30萬，誰也別占據太多資源，占便宜，那就更不行了。有些藥店，就算不買醫保目錄里的藥品，也能用社保卡買洗髮水、洗潔精、洗腳桶等日用品，算是鑽了醫保的空子。這種操作只要被逮到，一律打成騙保處理。講一個有趣的例子，四川廣安通報的一起醫保騙保案。某藥店讓顧客用社保卡刷卡，買桂林三金口含片，而這款含片其實是保健品，不在醫保保險範圍內。所以涉案金額，雖然只有35.52元，也被追回了，還罰了9000元。罰得多，是因為騙保後果嚴重。每人騙1元，要人人都騙，加起來就是14億。比如2021年，全國因為騙保，追繳回來的醫保基金有4.6個億，一分一毛都得計較，就是為了把錢用在刀刃上，幫到更困難的患者。在2021年，連70萬一支的天價小眾藥，都被列入進醫保範圍了。有一段上了熱搜的醫保談判視頻，談判代表和藥商拉鋸砍價的藥品叫諾西那生鈉注射液，專治脊髓性肌萎縮症。這是一種新生兒的罕見遺傳病，中國現在大概只有30000個患者。在國內獲批上市之初，這支神藥每針的價格是69.97萬元，雖然後來降到55萬，但患者第一年需要打6針，算下來一年的費用也要330萬。而中國城鎮居民家庭的總資產中位數，也只有163萬而已，這個數字是包含了房子車子等固定資產的。所以一個普通家庭，就算砸鍋賣鐵，還不夠半年的治療費。個人治不起，醫保就出面兜底。醫保談判代表花了一個半小時，終於讓諾西那生鈉注射液的價格降到了3萬3。進入醫保目錄後，這款藥就能報銷了。患者每年的人均自費額度，從200萬降到了3.4萬，3萬多個患者，人均報銷額度超過6萬，醫保要多花幾十億。對上萬億的醫保基金來說，幾十億說少不少，說多倒也不算多。但能讓30000多個家庭避免家破人亡的慘劇，這錢，國家覺得花的值。掐指一算，很多人應該已經收到新冠疫苗的加強針接種通知了吧？截止到2021年8月30號，中國居民已經打完了20.56億支新冠疫苗，而且全部是免費的。反正你打疫苗的錢，都是從醫保統籌賬戶的結餘里扣的。從1998年全面建立職工醫保制度後，每年沒花完的錢就攢起來，積少成多。現在，醫保基金的滾存結餘已經有31500億元了，按照200元一支的價格計算，超過4000億的免費新冠疫苗，國家承擔起來是綽綽有餘。以後，如果再遇見新冠疫情這樣的重大公共衛生事件時，醫保基金也會是我們最堅實的盾牌。距離疫情爆發，已經過去了兩年的時間了，除了要經常補貨口罩，進入公共場合要亮綠碼之外，我們依然每天上班，照舊擠在早晚高峰的地鐵上，也會和好朋友在周末小聚。但看到國外每天上百萬的新增病例和上萬的死亡人數之後，我們才會更明白——生活里這份按部就班的平靜有多難得。《我不是藥神》里有句扎心的台詞，「這世上只有一種病，窮病。」仗着統籌醫保賬戶的大賬戶，醫保最大的作用，其實就是讓「窮」不再成為看病吃藥的阻礙，因病致貧的情況以後只會越來越少。不管疾病會不會到來、什麼時候到來，醫保在，底氣就在。你是否使用過醫保呢？有一些用醫保報銷的經驗嗎？是否遇到過報銷不成功的情況？歡迎在評論區分享你的經歷，給小夥伴們一些啟發哦~
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