也許沒有任何一種精神疾病的名稱被如此廣泛地在生活中使用：許多人以「強迫症」自嘲，以此定義各種看似完美主義，甚至有些有趣的行為——看到路上的地磚顏色拼接不對就感到不舒服；堅持把床單的四角掖得整整齊齊；常常清潔房間；容不得通訊軟件右上角出現消息提示的紅點……但這些偶發的舉動僅僅是最輕微的「強迫」現象，嚴格意義上，它不屬於強迫症的範疇。
強迫症的真相要殘酷得多。紀錄片《強迫症·心魔》展示了真正的強迫症患者眼中的世界，他們用的詞語是：恐懼，焦慮，絕望，負罪感，悲傷，甚至還有死亡。
罹患這項神經精神疾病的人，總是反反覆覆被一些毫無意義的想法或衝動侵擾。他們嘗試了各種方式抵消這些念頭，卻仍然無法徹底解脫，由此產生無盡的焦慮和痛苦，甚至影響到了基本的社會功能。
2019年，由北京大學第六醫院組織開展的全國精神疾病流行病學調查發現，我國強迫症終生患病率在2.4%，這意味着，大概每40個人中就有一個強迫症患者。根據上海精神衛生中心的統計數據，近年來，強迫症患者就診量每年都以10%至15%的速率上升。
上海市精神衛生中心副院長、臨床心理科主任醫師王振和強迫症交鋒了近20年。在他看來，除了生物學因素，強迫症患者發病的背後，還深藏着複雜的心理動因，這些動因和時代症候緊密相關。一個不確定性倍增的社會，可能會「培養」出更多的強迫症患者。
下午1點半到4點半，是王振的出診時間。但他的門診是看得最慢的，中午12點半提早開始，一直持續到晚上9點。在與患者超長時間的交流中，他觀察到，幾乎每一位強迫症患者，都帶着成長中留下的心理創傷。對於那些尚沒有捲入強迫症的人們而言，這個病症並不遙遠，它可能潛伏在我們體內，在特定的事件後被激發。
如何識別一個真正的強迫症患者？我們應該如何和強迫症共處？強迫症能為當下的普通人帶來怎樣的啟示？圍繞這些問題，9月中旬，《人物》和王振在他的辦公室見面，進行了一次對話。在對話中，他重申強迫症的醫學涵義，講述那些被長期忽略的患者們的故事。這些故事不僅限於強迫症本身，它還與教育相關，與理解相關，與每個渴望確定性的普通人相關。
現在我們說某個人有點「強迫」，大部分是娛樂化的解讀，用來評價一個人比較較真，或者是在A和B兩個選項都可以的時候，一定要選A。很多正常人會有這樣的強迫個性，但它僅僅局限在生活中某一個方面，這不是病態，和強迫症不是一回事兒。很多孩子都會出現一些強迫行為，我生活中接觸過最小的出現強迫症狀的孩子只有六七歲。那孩子愛乾淨，擦啊弄啊，玩具擺得整整齊齊，不許任何人碰。一旦有人碰了，他就會亂扔、發狂，再重新擺整齊。父母會認為擺好玩具是一個好習慣，還會鼓勵，加重他的症狀。如果耐心點問他，你擺得挺整齊的，為什麼這麼做啊？他如果說，我不擺我很難受，那可能出現了一些問題，要觀察他有沒有在別的細節上也強迫。我們不鼓勵將這個年紀的孩子診斷為強迫症，因為他們矯正的機會比較大。如果父母引導他，擺得不整齊也沒關係，逐漸地，孩子的這些行為就會消失。一個真正的強迫症患者，他的生活是充滿焦慮、恐懼、緊張的。強迫症狀涉及了他生活中的各個方面。有的患者不能看手機上的時間，他對某個數字很介意，萬一時間跳到那個數字，他就崩潰了；有的患者會一遍遍地洗手，總覺得自己的手沒洗乾淨。更嚴重的，一天除了睡覺，都處在強迫的狀態中，甚至失去生活能力。強迫症的症狀是有一定維度的，有的症狀和污染有關，有的和數字有關，還有的與性有關，與事物對稱有關，與迷信或信念有關，與囤積物品有關。它最典型的表現是有抵消行為，當出現某個念頭的時候，腦子中的另一個自己會試圖把不好的念頭抵消掉，但這種抵消不會帶來真正愉悅，只會帶來轉瞬即逝的放鬆，只是一種想象的抵消。比如你問一個潔癖的人洗完手是不是很開心，他說，我洗完手舒服了呀。其實不是這樣的。95%的強迫症患者都有自知力，他知道自己沒有必要去這樣洗，但是控制不住。洗了之後他知道會有短暫的舒服，但是他更加知道，舒服只持續很短的一段時間，一旦再碰到令人感到「不乾淨」的事情，他還要不停地洗。他們大多數有強烈的責任感和不安全感，總是怕「萬一……怎麼辦」。有的人小時候出門前總擔心門沒關上，每天晚上睡覺之前都會和父母說，你們看一下煤氣。父母替他做了這些抵消行為，所以在很長時間內，他的強迫症不會被發現，他認為父母檢查過了，放心了。但等他長大了一個人住，可能要每天花半小時檢查煤氣，症狀就暴露了。圖源紀錄片《強迫症·心魔》
大概在2016年到2020年間，來我們醫院強迫症門診就診的人次，每年的增長在10%到15%之間，和其他的疾病相比，它是增長比較快的。不僅因為患病的人多，也因為科普教育，讓更多人知道了這個病。現在我們醫院強迫症的診斷人次每年都有5萬以上，人數還在上升，從六七歲到80多歲都有。來就診強迫症的孩子，大多是在兩個時間點被發現的，初三和高三，往往都是父母帶來的。因為臨近中考和高考，成績突然下降了，父母才注意這個孩子有強迫症的傾向，比如他們總是反覆擦掉自己的作業，明明知道自己做對了，還是會擦了重寫。有一個十六七歲的女孩，我記得很深。她剛剛讀高中，出現了非常典型的強迫症狀，總怕自己寫錯東西。上課時，她總低着頭，不敢看黑板；被異性碰到，她就要回家不停地清洗自己。她認為自己關注異性隱私部位，是一個很「骯髒」的人。就診兩三次之後，她和我建立了信任。有一天她說，下一次可能不能來了，她來看病是用的壓歲錢，父母不再讓她來了，他們認為她沒病。很長時間她都沒再來，再次出現的時候，她說，醫生，我現在又有錢看病了。她沒告訴父母她來看病，自己堅持吃藥，症狀逐漸改善，父母反而說，你看，不讓你看醫生你也好起來了。她的症狀改善得很明顯，但這樣的斷續治療很不利於她的遠期康復。她的病發和父母的嚴厲要求有很大關係，你能想象，連孩子看病都不讓來的父母，在生活中一定管得非常嚴格。他們從來沒有表揚過她，全是批評式的教育。給她列好了規矩，要做到1、2、3點，看起來都是「為你好」，這反而讓她對生活有失控感，內心的她不願意服從父母管教，但是外部的她又不得不這麼做，積累了很深的憤怒。兩個自我在打架，一個讓她聽父母的，另一個說，我不想聽了，我很難受。出現與性有關的強迫症症狀，往往和成長中的家庭氛圍有關係。特別保守的父母，談到性就意味着壞，從小灌輸「異性都是壞的」的概念，尤其是父母不幸的婚姻裡面，這種感受被強化。等到她進入青春期，有了性的衝動，她又覺得異性有吸引力，希望和異性接觸，和她父母傳遞的概念相矛盾。衝突變成了症狀。她平時看上去很開心，其實不是刻意裝的，是心理形成了防禦機制，當她無法積極主動地表達情緒的時候，就選擇採用那個行為模式來抵消：我做好了，父母就要表揚我了。因此她不允許自己出錯。我還碰到過一個患者，每當他快要睡覺的時候，腦子裡就跳出各種荒謬、恐懼的念頭。到了半夜十一二點，他會很單調地喊，「啊——」。他覺得自己喊特定的次數，比如喊三下，這個念頭才會消失，如果三下不行，過一會兒再喊三下，這事才算過去。他一喊，他爸爸就拿被子把他和自己都包起來。爸爸覺得，鄰居知道了多難看啊。我問他們，在這個城市裡居住，有多少人在乎你家孩子生病這個事？肯定會有人嚼舌根，但他們說着說着就過去了，你覺得鄰居知道後很難堪這個事重要，還是孩子的一生重要？真正保護孩子，不是把他包起來，而是給他減輕來自環境的壓力。你批評他，讓他不要喊，他會喊得更重。他們後來主動跟鄰居溝通，說孩子有點心理問題，現在的治療可能會影響到你們。鄰居反而安慰他們說沒問題，孩子成長階段這很正常，你們千萬不要着急。這對父母逐漸理解了，他們太照顧自己的感受，根本沒想到孩子的感受。在這些孩子身上，你能看到中國式家長、親子關係的兩個走向。如果父母的權威性足夠高，這個孩子的頭腦中形成了「警察」的概念，如果警察一直強勢，孩子並不會變成強迫症，他只是很溫順，很聽話，自我變得很弱小，因為他內部沒有矛盾。但如果他的個性很強，父母的形象也很強，兩個「自己」打架，可能就會演變成強迫症。強迫症有遺傳背景，生物學因素在其中的作用占了大概40%到50%，攜帶相關基因數量越多，發病風險越大。但我們不太強調遺傳因素，因為這是無法改變的，還容易讓患者錯誤地把憤怒轉移到父母身上去，會給父母很大壓力，後期治療過程無法很好地配合。對患者來說，更大的影響因素是童年的經歷、他們被培養的過程，某些東西在情感里埋藏下來，進入青春期重新被喚醒，外力壓力太大，就發病了。其實我們每個人都離強迫症很近，身上都可能有這些潛伏的因素，只是我們還沒有經歷那個讓自身發病的事件。每個人的心理韌性不同，有時，一件很小的事情也可能誘發。更普遍的，比如升學、考試、結婚、生孩子，或者親人的喪失，這些會讓生活產生重大變化的事件，都可能成為誘發因素。剛才我們談過了升學、考試，再往後，比如生育。這幾年社會開始關注產後抑鬱，其實產後強迫也不少見。我在門診看過有的媽媽不敢抱自己的孩子，怕自己把孩子摔到地上或從窗戶扔下去。有的媽媽晚上完全無法入睡，隔一段時間看一下孩子，還要拍拍他的臉，看他能不能醒過來。有的媽媽奶水比較多，小孩子出現溢奶的現象，她也會非常擔心和恐懼。家庭內部在孕期不斷強化她的責任、她母親的身份，這些媽媽背負着誇大的責任感，認為如果孩子出現任何的問題都是自己的錯。一旦有這個念頭，她會對生活中任何潛在的意外都非常警惕。再仔細觀察的話，媽媽們強迫症的爆發也和在家裡不快樂有關係，比如對丈夫的不滿意，壓抑的憤怒不能表達。比如那個想要把孩子扔下去的媽媽，可能潛意識裡有一個自己說，你們對我都不好，我還那麼辛苦地照顧這個孩子，我不要這個孩子了。這個想法不經意跳到意識中來，形成「我把他扔下去吧」的念頭。她開始自責，我怎麼能有這個念頭呢？我這個媽媽太壞了。兩個念頭打起來，強迫可能就出現了。圖源《82年生的金智英》
有些個體在經歷性侵、性騷擾之後，也會出現創傷後強迫症。有人會反覆檢查門有沒有鎖好，身上有沒有準備防身的東西。我有一個患者，談過一個男朋友，對方曾經試圖侵犯她。因為這個陰影，她有將近十年的時間都沒有再談戀愛。最近別人給她介紹了一個男朋友，她知道這個男孩對她很好，很包容她，言行也很得體，但是她只要一想到牽手，那段被侵犯的記憶就冒出來了。腦子裡另外一個自己試圖抵消這個念頭，說不會的，這個男孩多好多好。兩個念頭不斷地糾纏她。車禍、地震、惡性事件導致的創傷，會在個體身上快速地反映出來。和社會環境、時代背景相關的更隱秘的創傷，則需要更漫長的時間才能浮現。我接診過的最大年紀的老先生，來的時候已經是83歲，強迫症生了53年，他記得很清楚，是30歲生病的。在那個敏感的年代，他生怕自己寫錯了東西，不敢用筆，當時症狀還比較輕，後來電話和手機出現了，傳播信息的手段變得豐富，他更加害怕自己寫錯的字流到外面去。他一天給兒子撥近200個電話，問兒子，今天我有沒有說什麼不好的話？開始兒子還會接，說沒有沒有，沒事的，後來他打得越來越多，兒子崩潰了，只好帶他來看病。每個患者都是帶着各自的社會背景和時代烙印來的，從一個病患身上可以看到一群人的處境。
這些患者絕大部分很聰明，患病前平均智商高於普通人群。可以這麼說，你越成功，你離強迫症就越近，因為認真本身就是強迫特質，有強迫特質的人學習更加努力，也更容易獲得接受更好教育的機會，由於接受更好的教育，事業上可能更容易成功，進而壓力更多，加之原本就有的強迫特質，將來也就更容易生病。比如臨床上觀察到，強迫症患者中很多從事金融、科學研究、財務會計等領域，這些職業對數字很敏感，都屬於責任較大的工種。其中很多人本身就做事嚴格、追求完美，是高危人群。同時，強迫症也是容易被忽略的一群人。當前最重視的精神疾病主要是四個：老年痴呆、孤獨症、精神分裂症和抑鬱症。四種病都特徵鮮明，前兩個和老人和小孩相關，要關心弱勢群體；精神分裂症有傷害他人的風險；抑鬱症有自殺的風險，都需要防護。強迫症恰恰相反，多數患者是很自律的人，他們的痛苦都是自己和身邊的人承受，沒有嚴重影響社會，社會自然會忽略他們。但強迫症的影響其實並不小。國外的一個調查顯示，一個強迫症患者通常會影響到7個人的生活，父母、同事、親屬、近親屬都可能受到影響。這些患者如果沒生病，給社會創造的平均價值是比普通人群更高的。現在他們不單單創造不了價值，還要消耗大量資源。如果沒能對症下藥，治療效果不好的患者會喪失勞動能力，只能靠父母，甚至讓整個家庭因病致貧。《生活大爆炸》中的謝爾頓就是一個有強迫症的「天才」。圖源網絡
很多醫生都不願意看強迫症，太耗時間，療效也不像焦慮、抑鬱那樣好。我的門診看得最慢，本來應該下午4點半結束的，我都要看到晚上9點鐘以後。每位患者的門診時間哪怕只是10分鐘，15分鐘，我也要傳遞給患者一些鼓勵，讓他能夠堅持下去，甚至還要做家庭教育，讓家屬知道怎麼去配合。從心理學上講，他們出現的那些看起來很怪異的念頭，只要花時間和他談，都能從他們的經歷中找到根源，找到心理機制的解釋。但是如果用精神動力學的方法改變一個人的心理防禦機制進而改善症狀，可能需要幾年，甚至十幾年，不是這些患者能夠等待的。短時間內要改變症狀，用的更多的心理治療方法是「認知行為治療」。最常用的一種手段叫「暴露與反應預防」，也就是出現了焦慮之後，不去實施行為。比如一位怕髒的患者總想去洗手，但堅持不去洗，一開始會很焦慮，時間稍長，焦慮的情緒就會慢慢地自己消退，反覆練習症狀就會越來越輕。但是治療過程的確很痛苦，很多人不願意堅持，導致治療失敗。有一個治療強迫症的療法，利用的是道家的思想，叫做「森田療法」，強調「順其自然，為所當為」。很多人都理解錯了，認為順其自然就是患者想洗手就洗。有的病患家屬也會妥協，你不是要洗手嗎，你就洗吧，你不是讓我們也洗手嗎，我們也洗吧。看起來好像很理解患者，其實會讓他症狀更重。其實它不是這個意思。順其自然是指當你處在某個環境中，如果出現了不舒服的體驗，比如看到髒東西緊張、恐懼，那就順其自然，讓恐懼自然存在，但是必須同時堅持「為所當為」，做你該做的事，正常人在這個環境中會做什麼，你就做什麼。我一直和患者說，腦子裡無論出現任何念頭都是你自己的，兩個「你」在打架而已，你不用去理它，你允許它們打架，你做自己的事就行了。這是和強迫症共存的方式。這時候能做的只是接納，接納它的存在，不要把它當敵人，它只是你身上的一個小缺點。你允許它存在，你就不會為此而糾結了。很多時候，我們的痛苦並不僅僅來源於客觀問題本身，更加來源於我們看待這個問題的角度和方向。要相信，強迫症是可以治好的，哪怕後面再復發，仍然可以繼續通過治療回到正常水平。目前，有15%的人經過心理治療、藥物治療，最終還是發展成難治性的強迫症，但是剩下的85%還是可以恢復社會功能。這裡所說的「恢復」，不是說一點症狀沒有。可能出門還是習慣檢查門，之前是兩個小時都離不開門，現在降低到花30秒就可以離開，不影響上班。也就是說，雖然仍然有強迫症狀，但不再是個病人。在社會管控力很強的時代，強迫症反而很少顯現，因為做錯事的代價是天大的。社會就是那個「警察」，每個人未來一步一步做什麼，都很清晰，社會意識給個體一個支撐，不會出問題。但是，當社會快速發展變化，不確定性出現，明天的生活不知道是什麼樣，人的不確定感進一步地提升，會引發兩個自我「打架」的矛盾就更容易出現了。我們生活當中，天天都在面對不確定性，只能去減少不確定性對自我的影響。比如我高考時，其實沒選擇做醫生這行，是這個方向選擇了我。考大學的時候，我報的清一色計算機專業，那時候的招生不像現在用計算機分配，也不知道怎麼就糊裡糊塗地把我的檔案分配到醫學院去了，專業還是精神醫學，我崩潰了，抱着高中課本去的大學，想再考一次。三個月後，我決定不復讀了，大學好玩啊！我這段經歷可以當成一個例子——每個人應對環境的方式很不同，當一個事件已經發生，有的人會要和它對抗。基於客觀合理判斷的前提下，執着是沒問題的。但是如果在判斷錯誤的前提下，還非常執着，就變成固執、偏執。這種失敗會給他帶來第二次的打擊和應激，情況越來越糟糕。當我遇到這些現實因素的影響，我採取的也是順其自然、順勢而為這種方式，我能接納現在的不滿意、不理想，但是我看得到，在它之後，我還能得到我想要的結果。疫情以後，和疾病、健康、污染相關的強迫症症狀明顯增加，過去沒有疫情的時期，沒有天天洗手的要求，症狀誘發不出來。環境改變後，患者從對新冠的擔心，擴展到對所有疾病的擔心，再擴展到對環境的不確定。我們身處的這個時代，潛伏着很多不確定性。即使新冠在可預見的未來停下來了，也許還會有新的公共衛生突發事件發生。還有經濟政策、全球氣候、自然災害的變化，國際政治的不確定性，都可能波及到個人。我認識一個朋友是做化肥生意的，俄烏戰爭就影響到了他的生計。全球越聯動，任何一個事件的發生都可能對個人生活和工作造成影響。再加上，新技術層出不窮，比如疫情之下老年人不太會用手機，很多時候都很不方便，就會面臨着新環境中的新應激因素。強迫症的特質之一就是對掌控感的需求，想把不確定性降低。當他發現周遭的不確定性無法降低，就發病了。除此之外，外界的不良情緒、社會環境中的強競爭狀態，也會讓強迫症的發病率增加，他們害怕犯錯和被淘汰。我們當然可以通過不斷地建言，改善管理模式，讓環境壓力變小一些，讓確定性適當增加，但當外部環境難以改變的時候，普通人唯一能調整的是應對環境變化的方式。在沒有出現心理健康問題之前，我們就應該掌握適當的心理健康知識，沒有患病的人開始出現焦慮的時候，首先要分辨這是一個現實性的焦慮，還是病理性的焦慮；是合理的焦慮，還是不合理的焦慮。如果是合理的焦慮，它會自然緩解，不用特別處理，但是當焦慮持續時間過長了，或者焦慮水平已經超過了你的應對能力，就要尋求周邊的幫助。一個人能尋求幫助，也是他的能力之一。現在大家對強迫症不夠了解，存在一些娛樂化解讀，雖然沒有太多負面的情感在裡面，不會給患者帶來太多病恥感，但我們還是要識別出來這兩者的區別。如果有人對強迫症患者說，你看某某不也說自己強迫嗎，人家沒事，你怎麼就不行呢？這是沒有理解他的痛苦。很多人認為，強迫症患者的行為是意志品質的問題，這只不過是他們身上的一個壞習慣，也有的人覺得，強迫症只是性格比較糾結，只是追求完美而已。這些普遍的觀念導致很多患者不能主動就醫。所有的疾病，最好是預防。遺傳只是一個基礎，並不意味着這個人肯定得病，只要我們調整對他的教育方式，調整他所處的環境，事先做些預防，他完全可以不發病。我一直認為，青春期是治療童年期的心理創傷最後一個窗口期，我們在探索能不能通過減少童年創傷影響的方式，讓那些哪怕攜帶基因的孩子，儘量少生病。都說現在的孩子自殺率高、脆弱，沒有同情心、感恩心，這並不能簡單地說是孩子的錯，可能是社會錯了，是父母錯了，他們根本沒有給孩子發展這些情感的機會，怎麼能怪孩子呢？三四歲的小孩子，就要去學科學文化知識，學邏輯推理，情感相關的神經環路可能都沒有發育完全，再加上都在家裡上網課，看不到真實的人，你說他沒有同情心，沒道理的。等他長大了，再讓他去理解別人表情，他理解不了。任何一個父母責怪孩子的時候，都應該想想自己。人與人的交流不單單需要面對面，還需要身體接觸，在我們的童年時期，打鬧、摟抱很多的。我一直認為，大腦的能量是守恆的，你用80%的大腦資源學習文化知識，過度培養思維能力之後，就沒有足夠的資源發展情緒能力。其實很多父母也知道，不應該讓孩子這麼卷，但是當別人卷的時候，自己能不捲嗎？整個人群往前推，你想反着走，根本走不動，很吃力。整個社會的價值體系會導致人情感扭曲，認知扭曲，出現了一系列的問題。現在不管是社會還是孩子，都是一種簡化的發展，這背後藏着很大的隱患。如果一定要說，有沒有什麼無力的時候，這個讓我無力，我很想改變。孩子小的父母來就診，一有機會，我會拼命想要鼓勵和引導他們怎麼去教育孩子。我真正感到無力的時候，是想到那個暫停治療的小姑娘。做醫生，我只能從醫學的角度幫助她，但是家庭社會層面……有時候，真挺難的。我記得，有一個十幾歲的初中生到我的診室，突然問我，醫生，生命存在地球上的價值是什麼？人為地球創造了任何有價值的東西嗎？人是不是過於自大了？這都是十幾歲的孩子跟我說的，你想過嗎，他們有這些思考，不一定是他們病了，也可能是社會病了。強迫症生物學的部分我們無法改變，還有一部分我們可以去做的，就是在兒童青少年心理發展的關鍵時期做好一些正確的引導，增強他們的心理韌性。不僅僅是針對強迫症，所有的和壓力有關的心理疾病都是同樣的道理，它們的出現是在提醒我們，去反思我們的教育模式。
強迫症患者表達希望被治癒的願景 圖源紀錄片《強迫症·心魔》
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