鑽石舞台

自1978年世界首例試管嬰兒在英國誕生以來，1988年大陸首例試管嬰兒鄭萌珠在北醫三院誕生，到2016年首例第四代試管嬰兒誕生，中國大陸輔助生殖治療每年周期數超過100萬。2019年，鄭萌珠生下大陸首個試管嬰兒二代寶寶。

美國、澳洲、中國是區域自治的模式，英國、加拿大及北歐諸國則是國家層面統籌；輔助生殖行業在不同國家中競爭格局差異較大，在美國和日本分散度高，而在英國、西班牙、 澳大利亞集中程度較高。

影響治療成功率的因素包括多個方面，如醫生及其團隊的經驗和專業知識，胚胎專家的技術水平，實驗室設備及環境和治療過程的管理，但專家技術水平是更重要因素。如何評價一個輔助生殖機構水平呢？據健識局了解，有專家認為ART成功率不能作為唯一評估機構水平的指標，也有的專家認為應該看診治疑難雜症患者的能力。

第一代和第二代試管嬰兒的每個周期成本約為3萬元到5萬元，成功率高的第三代試管嬰兒技術每周期成本約為13萬元到20萬元。

如今中國大陸輔助生殖治療每年周期數已超過100萬，每年出生嬰兒數逾30萬例。輔助生殖技術本來主要是面向無子女、有原發性不孕的家庭，而如今三孩政策更加助推了該技術的盛行，因為一些高齡夫婦可能需要藉助輔助生殖技術來實現二孩或三孩的生育。

對於全國各地的盛情，中國各省市輔助生殖服務水平差距大，東部地區和南部地區為主要市場。以2018年為例，廣東省的體外受精治療周期最多，超過15萬，遠遠超過排在後面的上海、山東、湖南和北京。當然，廣東省的試管嬰兒機構數量也以53家遠遠超過排在第二和第三的山東和江蘇。

2022年2月，北京市醫保局印發《關於規範調整部分醫療服務價格項目的通知》，將門診治療中常見的16項輔助生殖技術項目納入醫保甲類報銷範圍。然而到了4月13日，北京市醫保局稱，經核實，根據醫療保障待遇清單相關規定，按照國家醫保局要求，我市輔助生殖技術服務項目納入醫保支付範圍工作暫緩執行。目前，國家醫保局正在對相關政策進行統籌研究，我市將嚴格按照國家規定執行。

我們發現，這16項技術覆蓋了大部分臨床必需的項目，其中最貴的一項是胚胎單基因檢測，每個胚胎需要5050元。問題是，檢測胎兒基因是否正常，可以選用成本較低的羊水穿刺，而該項目在多數地區不能報銷。這樣就會引導患者使用成本高昂的輔助生殖胚胎基因診斷技術，產生濫用現象。

同時，我們發現，按照北京原計劃的醫保報銷方案，實際可報銷的費用比例不高。一個生殖周期在京公立醫院約3萬元，擬報銷約1萬元，占比僅3成；一個生殖周期在京民營醫院約5萬元，擬報銷約1萬元，占比僅2成。

我們了解到，患者普遍需要完成多個周期才能成功懷孕，公立醫院就診治療平均需要費用在10萬元以上，而醫院門診報銷有每年2萬元的封頂線，超過則不予報銷；往往患者的身體狀況等不起到下一年再完成更多周期，因為年齡越大，懷的成功率越小。

對於北京市的動作，少數地區表態跟進研究，但大部分地區選擇觀望或明確拒絕。健識局調研獲悉，山東、浙江等地已開展相關調研，且取得一定進展。上海雖曾明確拒絕，但在北京公布新政的第二天組織專家討論。

江蘇省醫保局也反饋稱：將會有關部門對涉及輔助生殖診療項目的支付類別、支付標準等問題進行專門研究，適時制定符合江蘇實際的政策規定，並加強與上海、浙江、安徽等省市的溝通聯繫，保持長三角地區醫保政策統一。事實上，有專家對健識局表示，江蘇省在輔助生殖領域一直保守，短期內不會有將輔助生殖納入醫保的實際動作。

由此我們歸納了輔助生殖進入醫保問題的3個根本問題。

第一，基本醫療保險支付範圍上，地方醫保部門的權力邊界是模糊的。健識局獲悉，國家醫保局與地方醫保部門只存在業務指導關係，沒有管轄關係，而地方醫保目錄的制定權限邊界，目前也存在模糊地帶，法律法規有相互衝突的部分；

根據《關於印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號），非臨床診療必須、療效不確定的項目屬於基本醫療保險不予支付的部分。但地方有一定的自主權限，深圳已將艾滋病篩查項目納入基本醫保。

第二，不孕不育患者中，80%以上患者只需要常規治療就可懷孕，需要輔助生殖的患者群體只是小部分，不到20%。

北京新規預執行日前後，多家機構的實際接診患者數量無明顯變化，為生三孩而來的患者很少，詢問醫保政策的患者也較少；如果輔助生殖技術納入醫保，那麼僅需要常規治療的大部分不孕不育治療更應該納入醫保；如果多個省份都考慮將輔助生殖技術納入醫保，那麼國家醫保政策需要對「基本醫保」的範圍進行調整。

第三，醫保基金緊張且存在分配困境，上海醫保基金比北京更充裕。

宏觀層面，從2021年上半年結餘看，上海超過北京的2倍。從累計結餘上看，廣東、江蘇、上海、深圳、四川、山東皆不輸於北京，但這些區域並未率先將輔助生殖納入醫保；河南的累計結餘近1200億元，與北京沒有懸殊的差異，但河南卻認為自身實力不足。其它大部分省份，無論從當期結餘，還是累計結餘，都遠低於北京，在國家醫保基金一盤棋的情況下，公平性難以保證；

微觀層面，新增的醫保額度，容易被醫院其它部門擠占，難以保證順利分配到生殖中心；即使給到生殖中心，也會在上半年消耗殆盡，下半年就診患者無法享受醫保報銷政策。

在最新發布的《經批准開展人類輔助生殖技術和設置人類精子庫的醫療機構名單》 中，截至2020年12月31日中國經批准開展人類輔助生殖技術的醫療機構共536家；有77%的輔助生殖技術機構掌握了試管嬰兒技術，15%的機構掌握了第三代試管嬰兒技術。

獲准開展一代、二代技術的機構共411家，其中公立機構367家，非公立機構合計44家。公立機構占絕對主導，占比89% ；三代機構因為技術要求高、一代和二代機構運行5年以上，因此數量較少。獲准開展三代技術的醫療機構共78家，其中公立75家，非公立機構3家，後者分別為中信湘雅、上海集愛和佳音醫院。

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《中國輔助生殖政策分析2022報告》

對於公立機構和民營機構的對比，主要體現人才、醫療資源、政府支持、服務水平和品牌等方面。比如人才方面，公立機構擁有絕對優勢的頂尖人才，而民營機構主要依靠引進公立機構的人才為主要手段；政府支持層面，公立機構有政府補助和其它捐贈，且無需繳稅，而民營機構則主要依靠資本投資，且需繳納25%的企業所得稅。但民營機構有着遠遠超過公立機構的服務水平，個性化服務較好，尊重患者隱私，並且民營機構更看重品牌建設和市場推廣。

無論公立機構還是民營機構，引進/搶奪頂尖人才，是其發展的關鍵。公立機構如九江市婦幼保健院聘任了著名生殖學家、中華醫學會第五屆生殖醫學會主任委員黃國寧教授為輔助生殖科首席專家。民營機構如錦欣生殖引入曾擔任山東大學附屬生殖醫院歷任實驗室主任、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院生殖醫學中心主任的李媛教授任首席醫療官，美中宜和則引入原北京大學第三醫院陳新娜教授來擔任北京美中宜和北三環婦兒醫院生殖中心主任。

整理|健識局孫滔