鑽石舞台

之前筆者寫了一些主動脈瓣的事。其實心臟的瓣膜病變無外乎打不開與關不攏。上篇主要講了主動脈瓣打不開（主狹）的事，這篇講講經皮治療主動脈瓣關不攏（主閉）的事，講講手術期與主狹不同之處。

我們知道主動脈瓣是心臟里的血液流向全身的必經之門，由於主動脈瓣關閉不全，導致經主動脈瓣流向全身的血液又流回了心臟（如下圖所示），引心臟擴大，全身血液輸出不足。

近期遇到一位以「胸悶氣急」為主訴的67歲女性患者，經心超證實嚴重主閉。

這類患者在以往只有外科開胸換瓣一種方法可治。隨着技術及器械的進步，一部分患者也可不開胸，經股動脈進行換瓣。這是我們科第一例自主實施的經皮純主閉並且無鈣化的主動脈瓣置換術。內行都知道，此類主閉手術和主狹相比沒有很好的錨定定點，很容易造成自膨脹瓣下移或飛掉。所以在術前程緒傑、何志松、劉玉平醫師和我仔細評估該患者的CT報告，來決定該患者能否實施此類手術。我們來看看該患者的CT的相關數據。

從上可以該患者瓣環直徑達30mm，左室流出道和瓣下4mm直徑也在27-28mm，而所用的瓣最大30mm，這就意味瓣環、左室流出道及瓣下給予的錨定力是有限的。如不能理解我們可以看看瓣的結構。

但在仔細分析發現，該患者的升主動脈最大直徑38mm，而30mm的瓣上面的花冠直徑43mm。術前判斷可靠的錨定點只有花冠。這樣就遇到一個和主狹不同的手術難點，在花冠沒有打開前瓣可能存在移位，而主狹往往存在鈣化和本身瓣口直徑就小，移位的風險就小很多。但花冠快速打開就需要術者牢牢把住瓣。我們來看看手術過程。

上圖造影證實患者存在大量反流

上圖可見瓣裙邊釋放出後，瓣隨着血流跳動非常厲害，導致瓣釋放至工作位後飛至升主動脈，只能回收再次定位。接下來我和程緒傑醫師商量，定位瓣下3-4mm，有程緒傑醫師固定瓣，麻醉師成浩主任停呼吸，同時100bpm起搏，把瓣的移位可能降到最低，同時快速放出花冠。下圖就是瓣固定及釋放花冠過程。

最終造影瓣固定良好，無反流。

這例手術給我做主狹完全不一樣的體會。第一，術前評估是重中之重，決定患者能否手術，術中的策略。第二，TAVR是一種團隊協作的手術，這裡要感謝成浩主任的麻醉團隊，周炳元主任的心超團隊，導管室王樹環技師及陳娟的護理團隊。第三，術者要有強大的心理素質及隨機應變的能力。

最後我想強調主閉不是經皮置換術的強適應症，但我相信隨着器械的改進，也會像主狹那樣越做越好的。

註：結尾特別感謝蔣廷波主任一年半來對瓣膜置換術工作的支持，使我科的成功率達100%。