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1. 近半年再度出現死亡病例
北京19日與20日共報告了3例新冠死亡。這是自上海疫情以來，近半年國內第一次出現死亡病例。
如果看這三例死亡病例的具體情況[1]：
第一例，87歲老人，有多種基礎疾病：
第二例，91歲老人，有多種基礎疾病：
第三例，88歲老人，有多種基礎疾病：
很明顯的共同規律：高齡老人，伴隨有多種基礎疾病。這也符合現在新冠疾病的特點：重症死亡風險在最高危的人群（有基礎疾病的老年人）最為顯著。
2. 高危人群風險怎麼看？
死亡都是高危人群，還存在多種基礎疾病，一種比較極端的看法是這人沒新冠估計也活不了多久，不算個事，都不應該算新冠致死。
這在我看來非常荒唐。打個比方，一位高齡且有多種基礎疾病，身體非常脆弱的老人被車撞了，不幸去世，你難道能說這人本來也快不行了，所以不算車禍死亡嗎？當然不行，不管這人以前身體狀況如何，正常情況可能還有多長壽命，就算只剩一口氣了，只要這車禍對他的死亡有「貢獻」，你就不能當作不是車禍啊。
新冠也是一樣。新冠導致的死亡，本就包括主要是新冠導致或者新冠感染起了加速作用。而當新冠重症、死亡越來越集中到高危人群時，我們也會看到越來越多的死亡病例屬於新冠起部分作用，比如加重基礎疾病，誘發其它併發症等。這在其它國家也是一樣的，參考美國去年年底奧密克戎流行後的死亡數據[2]：
可以看到4月以後每周的新冠死亡趨於穩定，這是因為疫苗接種與過往感染已經讓人群免疫水平維持在比較高的水平。如果看4-9月這個穩定階段，死亡的主要是什麼樣的人呢？40%是85歲以上的老人，而該年齡段占全美人口的比例不到2%[3]。
所以當下需要特別關注高危人群的風險。而這一人群的新冠重症、死亡，不少就是新冠雖非主因，但起了促進作用，美國CDC分析可能性包括以下幾個[3]：
1. 本身有其它基礎疾病，因為新冠感染惡化了基礎疾病導致死亡
2. 住院的直接原因是因為其它基礎疾病，但新冠在最終死亡中起了部分作用
3. 新冠感染是好了，但還是受到感染導致的健康負擔影響，身體本來比較脆弱的情況下不行了
北京公布的三例死亡，和CDC提出的這些情況是比較切合的，除非有證據說新冠感染在這裡面一點作用都沒有，否則理應被視作新冠死亡，也再度提醒我們，新冠在高危人群中的風險不可忽視。
3. 輕症也死亡了？
另外讓很多人覺得奇怪的是三例死亡病例都被診斷為新冠肺炎輕型。一些人可能會覺得輕型都能死人，太可怕了；另一些人可能會覺得輕型死人，證明分型是亂來。這兩種說法都有失偏頗。
國內新冠疾病分型發展到了第九版診療方案[4]，不過考慮的角度完全是從肺炎出發，輕型是指臨床症狀輕微，影像學沒有肺炎現象，另有普通型，與輕型區別是影像學有肺炎表現。而重型、危重型則是按血氧濃度、是否出現呼吸衰竭來判斷。
這與國外的分辨標準區別較大。如果是CDC或FDA標準（很多臨床試驗會參考這些標準），那麼區分重症輕症主要在於血氧濃度等指標。另外實踐中用得比較多的是以住院為標準，即是否需要住院治療。這些不強調肺炎表現，側重於整體疾病嚴重程度。
過於強調肺炎是國內診療方案值得爭議的一個點。但無論何種輕重症辨別標準，我們要注意疾病進程本身是一個變化的過程，一個人完全可能在確診時是輕症，之後惡化為重症。對於多種基礎疾病的高齡老人來說，病情迅速惡化更是比較現實的威脅。
因此，對於三位老人確診輕型沒必要過於詫異。但另一方面，如今國內病例通告中採用的方法，也不得不讓人詬病。通告分為無症狀，確診；確診下再區分輕型、普通型等。問題是新冠作為一個疾病是可以有進展過程的，檢測出來無症狀，就會一直無症狀下去嗎？在某些地方好像確實如此，但真實的疾病顯然不會如此冥頑不化。
通告病例的目的是什麼？兩重，一是說明目前感染情況，二是說明疾病嚴重程度。從感染角度看，即使無症狀也是感染，也有傳播的風險，因此完全應該採用總的感染病例，不必刻意區分無症狀。而從疾病嚴重程度角度看，我們知道高危人群重症風險更高，按未來的風險變化——如轉重症可能性考慮，應該通告感染者中高危人群有多少。然後考慮當下的疾病影響，應通告多少人需要住院治療，占用病房數的比例等。
發通告的目的是什麼？是傳遞信息。國內疫情通告的信息傳遞質量顯然有不足。
4.面對奧密克戎，準備遠遠不足
最近看到一篇文章說為國內對奧密克戎的樂觀情緒感到擔憂。我非常同意這一說法，也和幾位朋友聊天時提到國內目前應對奧密克戎的準備遠遠不足。
像北京三位去世的患者，通告沒有提到疫苗接種情況。高危人群的疫苗接種率是非常值得我們擔心的一個問題，截至11月11日，國內80歲以上老人全程接種（如兩針滅活疫苗）率僅為65.7%，加強針覆蓋率是40%[5]。
參考香港的病死率數據[6]：
一針沒接種的80歲以上老人病死率接近15%，接種完兩針也是3.75%——這還是把科興、復必泰混在一起算出來的結果，單算科興是4.19%。中國80%以上老年人的接種率夠嗎？
最近流傳頗多新加坡當地的疫苗防護作用，說新加坡近期XBB突變株流行期間新冠病死率遠低於流感，可是卻沒說清楚別人如今是以什麼標準來判斷疫苗防護的。新加坡XBB突變株疫情期間的病死率分析數據如下[7]：
人家現在區分的是沒有最低保護，有最低保護，以及疫苗接種及時。最低保護的標準是3針mRNA疫苗或Novavax重組蛋白疫苗或4針科興疫苗，接種及時是做到最低保護的同時，上一針疫苗是一年之內接種。沒有最低保護，很可能是接種過兩針mRNA疫苗的——當地兩針接種率除5-11歲是75%，其它年齡段都在95%以上。而且把新加坡沒有最低保護的病死率數據和香港的病死率對一下，會發現和兩針mRNA疫苗的數據高度吻合——80歲以上新加坡病死率2.2%，香港2.07%，70-79歲新加坡0.44%，香港0.41%。
新加坡如今病死率是很低，但那裡80歲以上老人有最低保護——3針mRNA疫苗或4針科興的比例是90%，上一針疫苗接種在一年內是65%。國內有做到嗎？按別人的標準，中國老年人最低保護的比例應該是0吧？能參考那裡的情況嗎？
同樣我們不知道北京死亡的老人有沒有在感染早期使用paxlovid這類抗病毒藥物。讓高危人群自己接種疫苗，然後使用抗病毒藥等早期治療藥物是降低這一人群病死率最有效的方法。
國內一些人特別迷信「醫療資源」，說到上海當初病死率低，都是什麼全國支援，搶救過來的。隨着重症、死亡風險集中於高危人群，不用那麼迷信所謂的「搶救」。像美國2022年新冠住院死亡病例里採用呼吸機等搶救手段的比例是顯著降低的。為什麼？一是整體疾病嚴重程度降低了，二是死亡集中於多種基礎疾病的老人，這些人的身體狀況經不起那麼多醫療資源搶救。
因此，尤其需要老年人有較高的疫苗覆蓋率，同時在高危人群感染後及時採取有效的早期治療。這些硬件準備，做到了嗎？沒做到的話又有什麼資格樂觀呢？
硬件之外，軟件的準備夠充分嗎？如今國內一些專家開始說新冠感染不嚴重，後遺症很罕見——當然這撥大師說歐美還是嚴重。這是讓公眾對奧密克戎有準確的認知嗎？參考新加坡的疫情變化：
自2022年起三波疫情，BA.1，BA.5再到XBB，每次峰值都更小，重症、死亡也更少。這是因為在廣泛疫苗接種的基礎上，那裡每發生一次大規模感染，對人群免疫基礎是一種提升，也限制了後續變異株的影響力。
中國要應對的奧密克戎是什麼？不能參考別人的第三波奧密克戎疫情狀態啊。不管以後真大規模暴發了是BA.5還是北京現在的BF.7導致，影響都要參考別人2022年初應對的第一波奧密克戎疫情，會是大量感染的激增。民眾對這個現實有必要的心理準備嗎？
像現在極大比例的無症狀感染，搞得病毒都不敢讓人生病一樣。全世界就沒有別的地方有那麼高比例的無症狀。有的地方動不動90%、95%的無症狀，奧密克戎用要真傳播開了，老百姓感染髮燒了，一想90%都是無症狀，自己居然發燒了，肯定是那10%，屬於特別嚴重的，能不急着去醫院嗎？又有哪個地方能有那麼大的醫院供那麼多「無症狀」去看病啊？
所以能不能腦子清醒一點？講故事的時候別光顧着眼下數字好看，想想長遠的應對方案？
要應對終究只能拖延不能避免的奧密克戎，需要在高危人群有更好更高效的疫苗覆蓋，需要有更明確的早期使用有效抗病毒藥物預案，更需要公眾對每個人都要面對的感染風險有心理準備，明白什麼是合理的個人應對措施。
這裡面有哪一條敢說胸有成竹？沒有，又哪來的樂觀？
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參考資料
1.https://www.bjnews.com.cn/detail/166899417814312.html
2.https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#trends_weeklydeaths_select_00
3.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/data-review/index.html
4.https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf
5.https://www.caixin.com/2022-11-16/101965816.html
6.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
7.https://www.moh.gov.sg/covid-19/vaccination/statistics
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