鑽石舞台

現病史：男性，22歲，主因「胸悶、胸痛3年，加重4小時」入院。

患者於3年前上課期間因突發胸悶、胸痛伴出汗就診本省某醫院，心電圖示II、III、AVFST段抬高，肌鈣蛋白I大於16ng/ml，肌酸激酶3379U/L，肌酸激酶同工酶239U/L，診斷為「急性下壁心肌梗死」，予以靜脈溶栓治療，1周後就診本省另一家醫院，行冠脈造影檢查提示無異常，考慮為冠脈痙攣誘發急性心肌梗死，院外服用「地爾硫卓緩釋膠囊90mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，阿司匹林腸溶片100mg一日一次，阿托伐他汀鈣片20mg一日一次，曲美他嗪片20mg一日三次」，3月後自行停用；此後患者間斷出現心前區不適，多於休息狀態下發作，每次持續數秒鐘至3-5分鐘不等，可自行緩解。

入院前4小時前勞累後出現胸悶不適，不伴有咽部阻塞及肩背不適，不伴呼吸困難、大汗，持續10分鐘可以緩解，未予重視解，入院前50分鐘前症狀較前加重，感胸前區局限性悶痛，持續不緩解，伴噁心，未嘔吐，遂由家屬急送我院急診科，心電圖示竇性心律 II、III、AVF導聯呈qR波伴ST段抬高約0.05-0.1mv，急查超敏肌鈣蛋白I 4.6ng/ml，查心臟彩超示三尖瓣少量反流，遂以「冠心病 急性下壁心肌梗死？」收入院。

既往史：否認高血壓、糖尿病病史；有少量飲酒史6-7年，吸煙史6-7年，平均每天10支。

家族史：家族中無心腦血管家族史。

體格檢查：T36.7℃，P87 次/分，R18次/分，BP114/68mmHg，雙側頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及乾濕性囉音。心率87次/分，律齊，未聞及早搏，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

心肌酶示CK最高697U/L 、CK-MB最高61.8U/L。

肌鈣蛋白最高7.09ng/mL。

葡萄糖：6.21mmol/L。

血脂：低密度脂蛋白膽固醇：1.61mmol/L。

同型半胱氨酸：21.16μmol/L。

超敏C反應蛋白：15.33mg/L。

鉀：3.74mmol/L

鈉：135.1mmol/L

氯：103.8mmol/L。

動態心電圖回報：平均心率73次/分 最大心率111次/分，未示ST-T改變 室早11個。

胸片：心肺膈未見明顯異常。

冠脈CTA未示異常。

心臟超聲示三尖瓣少量反流。

第一次住院時心電圖：

本次入院時心電圖：

入院時生化檢查：

本次住院時冠脈CTA：

患者青年男性，既往無高血壓、糖尿病病史，無甲亢、甲減及結締組織疾病，無早發心血管家族史，患者3年內兩次於休息過程中發作胸悶、胸痛，心電圖下壁導聯ST段及心肌壞死標誌物動態演變，診斷冠心病 急性下壁心肌梗死明確。

患者發病前無明顯情緒波動及其他應激事件，心臟彩超未示心尖部運動幅度異常，暫不支持應激性心肌病；患者無上感或腹瀉病史，心臟彩超未示心肌回聲異常，暫不支持病毒性心肌炎；患者青年男性，無風濕免疫疾病，無關節炎性疾病，暫不支持血管炎性反應所致冠脈血栓形成；冠脈造影及冠脈CTA未見異常，不考慮川崎病所致冠脈損傷。本患者有長期吸煙史，3年前冠脈造影和本次冠脈CTA均未見異常，不考慮冠脈嚴重狹窄所致，結合患者心電圖表現，考慮患者冠脈痙攣所致心肌梗死可能性大，治療上予以抗冠脈痙攣為主，並予以抗凝、抗血小板聚集、擴冠、降脂治療，積極干預生活方式，經治療好轉出院。

出院醫囑：

1、戒煙戒酒，避免勞累及情緒波動；

2、繼續服藥：地爾硫卓 30mg 每日3次，尼可地爾 5mg 每日3次，氯吡格雷75mg每日1次，硝酸異山梨脂 10mg 每日3次，拜阿司匹林 0.1g 每日1次。

3、1個月複查心電圖、心臟彩超、血脂、肝腎功能。

討 論

該患者冠狀動脈造影未見狹窄，而出現急性心肌梗死臨床表現，結合病史考慮冠脈痙攣所致急性心肌梗死。

冠心病的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化性狹窄導致的心肌缺血，心肌需氧與供氧失去平衡引起的心絞痛及心肌梗死。冠脈痙攣（CAS）不但可以發生在有冠狀動脈粥樣硬化斑塊的冠脈，也可以發生在正常冠狀動脈，同時，CAS不僅可以引起心絞痛，同時可以引起急性心肌梗死、惡性心律失常，甚至猝死。具體機理不是十分明確，多認為與神經機制、機械刺激、體液刺激有關。大量吸煙是重要的危險因素。由於急性血栓形成伴血栓自溶，而血管完全再通，雖有心肌細胞壞死，但頓抑心肌功能很快恢復，所以對心功能影響較小，預後較好。預防冠脈痙攣是該病的主要策略。

一、冠脈痙攣發生機制

1.血管內皮細胞結構及功能紊亂，內皮素/一氧化氮比值升高，導致基礎血管緊張度增高，在應激性刺激時，內皮素分泌水平顯著占優勢而誘發CASS。

2.血管平滑肌細胞的收縮反應性增高，在收縮性刺激因子作用下出現過度收縮。

3.自主神經功能障礙，CASS患者在非痙攣發作的基礎情況下處於迷走神經活動減弱，交感神經活性相對較高的狀態，從而使痙攣易感性增強。

4.遺傳易感性，CASS相關的基因型變異包括內皮型一氧化氮合成酶的Glu298asp、786T/C、894G/T、eNOS內因子4b/a、內皮素-1及酯酶C-1蛋白相關基因等。

二、冠脈痙攣的臨床類型

冠脈痙攣根據患者痙攣的程度和有無側支循環，可以表現為不同的類型，主要有典型CAS性心絞痛（即變異型心絞痛）、非典型CAS性心絞痛、CAS誘發AMI、CAS誘發心律失常、CAS誘發心力衰竭、CAS誘發無症狀性心肌缺血。

三、冠脈痙攣的相關輔助檢查

1、心電圖或動態心電圖

記錄發作時心電圖是診斷CASS的重要依據，在不能捕捉到發作心電圖時應進行24-48h的動態（12導聯）心電圖記錄，能捕捉到發作的概率僅為20%-30%。CASS發作時的心電圖可表現為一過性ST段抬高0.1mV和（或）T波高聳（包括T波假性正常化），伴對應導聯ST段壓低，發作後完全恢復正常。持續不緩解者可發展為AMI。非典型CAS性心絞痛患者常表現為ST段壓低，部分患者甚至無ST段改變而僅有T波倒置。無症狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛症狀。伴隨上述缺血性ST-T改變可出現各種類型心律失常。

2、心電圖運動試驗

單純運動誘發的心電圖缺血性ST-T改變並不能診斷CASS，必須結合臨床情況綜合考慮。CASS患者心電圖運動試驗的顯著特點是，清晨易誘發缺血而午後（11點以後）不易誘發。且缺血性ST-T改變常在運動之後的恢復期而不是運動過程中，這是CASS的特徵性表現。

3、聯合負荷試驗診斷方案

核素灌注心肌顯像負荷試驗中的反向再分布可能是CASS的顯著特徵之一，指患者在靜息狀態下進行核素灌注心肌顯像時存在灌注缺損，但負荷顯像時恢復正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。

4、非創傷性激發試驗

CASS的非創傷性激發試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等，儘管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。聯合應用兩種激發試驗有可能提高診斷價值。

5、創傷性藥物激發試驗

創傷性藥物激發試驗可以大大提高CASS的檢出率。對於冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應在造影后進行藥物激發試驗以明確或排除CASS。臨床較廣泛應用的主要有兩種，即麥角新鹼激發試驗和乙酰膽鹼激發試驗。

四、臨床診斷

除極少數患者能捕捉到發作時心電圖外，創傷性藥物激發試驗仍是目前診斷CASS的「金標準」但國內目前缺乏相應藥物，臨床難以開展；非創傷性激發試驗有重要的輔助診斷價值，但其敏感性不理想。臨床上可以根據以下流程圖尋找提示CAS的證據，而CASS的臨床類型主要根據臨床表現確立。

五、治療

對於診斷明確的各種類型CASS，均應堅持長期治療，目的是防止復發，減少CAS性心絞痛或無症狀性心肌缺血的發作，避免或降低CAS誘發的急性心臟事件。

1、危險因素和誘發因素的控制

包括戒煙酒、控制血壓、維持適當的體重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國CASS最重要的危險因素，應強化戒煙指導，並防止被動吸煙。

2、藥物治療

(1)CCB是療效最肯定且應用最廣泛的防治CASS的藥物。部分頑固性CASS患者可持續靜脈輸注或冠狀動脈內注射地爾硫卓。常用的藥物有地爾硫卓,劑量為30~60mg/次，每日3~4次。其緩釋或控釋製劑90mg/次，每日1~2次；硝苯地平，劑量緩釋製劑20mg/次，每日2次；控釋製劑30mg/次，每日1~2次；氨氯地平，常規劑量2.5~10mg/次，每日1次。

（2）硝酸酯類藥物：發作時，應用硝酸甘油舌下含服或噴霧劑口腔內噴霧，若在5min左右仍未能顯著好轉可以追加劑量，不能緩解者，應儘快靜脈滴注硝酸甘油；導管室內直接在冠狀動脈內注射硝酸甘油200μg，可反覆多次給藥。

（3）鉀通道開放劑：目前臨床應用尼可地爾，在增加冠狀動脈血流量的同時不影響血壓、心率及心臟傳導系統，無耐藥性，可長期應用。常用劑量5-10mg/次，每日3次。

（4）他汀類藥物

可以顯著降低CASS的發作頻率並改善血管內皮功能，應根據CASS的臨床類型確定膽固醇的目標值或降低幅度，堅持長期應用，但尚無充分的循證醫學證據。

（5）抗血小板聚集治療

CASS患者均應接受抗血小板治療，長期口服阿司匹林100mg/d，以防發生急性冠狀動脈事件。臨床表現急性冠狀動脈綜合徵時應使用雙聯抗血小板治療。

（6）β受體阻滯劑

對於合併有冠狀動脈器質性狹窄或嚴重心肌橋，且臨床主要表現為勞力性心絞痛的患者，若CCB和硝酸酯類療效不佳時可以慎重聯合使用高選擇性β受體阻滯劑。對於冠狀動脈無顯著狹窄的CASS患者禁忌單獨使用。

3、非藥物治療

包括介入治療，中重度冠狀動脈狹窄基礎上合併CAS者可能從介入治療中獲益。埋藏式自動除顫起搏器，適用於痙攣所致的持續性室性心動過速或心室顫動等所導致的心臟驟停存活患者中，在規範藥物治療下仍反覆發作者，可在進行充分評估的基礎上考慮安裝埋藏式自動除顫起搏器。

4、併發症的處理

以AMI、惡性心律失常或心臟驟停為主要表現的CASS患者，應及時處理威脅生命的併發症。

本例患者為青年，男性自19歲開始3年內兩次發生心肌梗死，無冠心病、糖尿病等相關病史，有長期吸煙史，均為靜息狀態下發作，發作時心電圖出現下壁導聯ST段抬高，且有明顯動態變化，伴心肌壞死標誌物明顯升高，診斷急性心肌梗死明確，冠脈造影和冠脈CTA均未見異常，考慮患者為冠脈痙攣所致的急性心肌梗死。

本例提醒我們對於年輕的心肌梗死患者要除外冠脈痙攣。對本患者來說冠脈痙攣的的主要誘因為吸煙，戒煙對預防其發作尤其重要，同時避免勞累及情緒波動等其他誘發冠脈痙攣的因素同樣重要。