鑽石舞台

picture from Internet

本文是對論文《從慈悲到暴力：中國醫學界的污名化（From Grace to Violence: Stigmatizing the Medical Profession in China）》的解析，該論文發表於《Academy of Management Journal》2021年第六期，作者是亞利桑那州立大學的Milo Shaoqing Wang、維也納經濟大學的Mia Raynard以及阿爾伯塔大學和愛丁堡大學的Royston Greenwood。

問題提出

近年來，「醫鬧」、「襲醫」等醫患矛盾事件頻頻見諸報端，醫患關係惡化的問題越來越成為社會關注的焦點。據中國醫院協會的數據，2000年初到2010年，醫生被患者襲擊的事件數量增加了四倍；2012年，有64%的醫院出現了醫生受到人身攻擊的事件。醫生是如何從過去受人尊敬的「醫者仁心」形象，演變為偏離社會規範的角色，並變成被拳腳相向的對象的？從更廣泛的視角來看，職業污名化已經成為被廣泛關注的一種現象，比如哈維·溫斯坦醜聞（Weinstein affair）中的保密協議律師、安然財務舞弊案中的會計師、次貸危機中的金融分析師，以及喬治·弗洛伊德案中的警察，都受到了職業污名化的影響。而從理論上看，對這一過程的研究有助於回到一個重要的理論問題：污名（stigma）是如何產生並與一類職業聯繫在一起的？

污名是引發各種負面態度和信念的詆毀性標記、屬性或標籤。污名化則是使得特定對象染上污名的過程，通過強調特定對象與既定社會規範和道德價值觀的差異，從而喚起公眾對該對象存在的行為偏差或內在缺陷的集體感知。儘管對污名化的研究已經強調了對抗、轉移或擺脫既有污名的策略，但對污名產生的過程仍未有充分的理解。

通過對中國醫學界的縱向、多層次的解釋，本文利用檔案文件，媒體文章，採訪和二手資料，構建了一個描述中國醫學界從受到集體認可到面臨矛盾態度再到被污名化的過程模型。而且，本文也為污名化文獻做出了貢獻，挑戰了污名化作為一種二元化狀態（binary state）的假設，強調了污名化的歸因可能側重於組織或職業的某些方面，並說明了污名化過程是一個非線性、搖擺往復的過程。

理論分析

1、污名的產生

在管理和組織研究領域，有兩個概念模型為污名的產生提供了可能的見解。第一個是Wiesenfeld，Wurthmann和Hambrick（2008）提出的模型，表明污名化是通過公開和譴責不可接受的行為來實現的；然後是對該行為的責任分配，隨後是對適當懲罰的判斷。只有當多個判斷者之間就罪責達成事實上的共識，才會將污名歸咎於某一方並給出懲罰的判斷。

作為對這些見解的補充，第二個理論框架（Devers等，2009）則展示了污名化的兩階段過程。該過程始於一種「個人標籤」（第一階段）；這個標籤會使得利益相關者能夠識別並譴責某人與制度中的規範和價值觀不一致的行為。如果這種不一致並不是特定事件下的產物，而是被視為一種穩定且可以被控制的特徵，那麼它就會滋生不信任，並被懷疑為可能違規的行為。當大量的群體成員受到組織的標籤影響時，就會出現一種「集體標籤」（第二階段），從而使得這種罪責的歸因變得根深蒂固。

上述兩個模型都強調了污名化過程的社會建構性質，突出了將特定行為和行為者「貼上」偏離社會規範的標籤的解釋和社會反應。一旦被貼上標籤，就會有某種形式的懲罰。簡而言之，污名的產生是由達到一定數量的有影響力的利益相關方為某些類別的行為者貼上一個「集體標籤」，即「存在嚴重問題和不可信」的標籤，並認為他們應該受到懲罰、貶低或詆毀。

2、職業與污名

職業並非一直與污名化相關聯。但是，服務類的職業（如醫生、會計師和律師）往往比較容易受到公眾誤解並得到來自「主要利益相關方」（如患者和客戶）的評價，因為這些利益相關方直接與服務類的從業者進行互動——醫生治療病人、會計和律師事務所接待客戶等。同時，這些職業也受到「次要利益相關方」的評估。這些利益相關方不直接接受專業服務，但對此類服務的質量和安全性以及該行業如何對待其客戶感興趣。例如，媒體往往關注從業者，並提出和傳播對他們的道德認可和能力的判斷。另外三類次要利益相關方——行業協會、監管機構和認證機構以及政府則負責監督相關從業者的道德合規和專業能力。儘管這些次要利益相關方起到了監督作用，但越來越多的關於個別從業者或從業組織的不當行為曝光，加劇了這些職業失去公眾信任和受到污名化的傾向。

因此，在處理相關案例時，作者採用了Devers等（2009）對污名化的定義，即達到一定數量的利益相關者認為某個職業存在根深蒂固的缺陷。由此，職業的污名化是一種「絕對污名化（categorical stigma）」，即利益相關方將職業本身理解為一個由眾多成員組成的、值得批判和貶低的類別。此外，在處理相關案例時，作者採納Hampel和Tracey（2019）的看法，即污名化是一個程度問題，而不是從集體接受到集體批判的二元性轉變。因為社會評估可能具有不同的維度，使得一個組織可能由於不良的勞工實踐而受到污名化，但仍然被認為是合法的。

研究方法

1、研究背景

本文採用了涵蓋1985年至2015年期間的歸納性探索研究設計。新中國成立後不久，政府通過工業國有化和生產要素集體化建立了計劃經濟。作為這些改革的一部分，所有醫院和診所都被納入國家資助的公共服務和福利體系，政府成為唯一的監管機構。作為公務員，醫療專業人員被期望為國家和人民服務，並被禁止從事私人醫療。改革開放後，醫生與無私的「白衣天使」形象的差異開始顯現——政府大幅削減了公共醫療保障資金，使得醫院需要尋求其他資金來源，醫院希望醫生創造收入，從而將他們的部分注意力轉移到尋求利潤上，使得醫生有動機從開藥中獲取更高的利潤。政府雖然在1998年推出了新的醫保計劃，但仍讓患者承擔其大部分醫療費用。隨着公眾對醫生和患者之間的不滿和緊張關係加劇，21世紀初，政府試圖降低醫療系統的市場化程度，提高醫學專業的社會認可度，並敦促公眾停止對醫生護士的傷害行為。但是，媒體仍在繼續貶損這個行業，且醫鬧事件依然在增加。這種對醫學界態度的巨大變化，為研究職業污名化提供了較好的研究機會。

2、數據收集

為了揭示污名化過程是如何產生和演變的，作者收集了檔案文件、媒體文章和二手材料，並進行了多輪訪談，這樣不僅更好地了解了醫生和患者的第一手經驗，還能驗證和完善對職業污名化的相關解釋。

3、數據分析

在收集數據後，作者按時間順序對衛生部門的重大變化進行了敘述，包括引入市場化實踐和新的醫保計劃，以及它們在省級和組織層面的影響：（1）識別和刻畫動態變化的利益相關方評估模式。作者首先確定了政府的公開聲明，這些聲明明確評估了職業行為和道德規範。在按時間順序標記這些內容後，作者確定了其他利益相關方（例如媒體）的評估，以評估他們如何比較和映射政府的聲明。接下來，作者確定了媒體對醫學職業描述的變化。此外，作者區分了將責任歸咎於該行業個別成員的文章和將其歸咎於該行業的文章。（2）開發核心概念和關係。在刻畫了不同利益相關者群體如何看待該行業道德標準的變化之後，作者首先考慮為什麼他們的評估從集體認可變為矛盾（消極和積極評價的混合）進而轉向污名化。然後，作者討論了為什麼主要利益相關者規定了比次要利益相關者更嚴厲的懲罰（例如，身體暴力）。在這一步當中，作者確定了兩種機制：一個是「道德共鳴（moral resonance）」，即醫療相關的職業與社會核心價值觀的緊密聯繫；以及「道德共鳴」和「無能為力的依賴性（impotent dependence）」，即高度依賴專業知識使得從業者與患者之間關係的嚴重不平衡。（3）構建可信度。作者在研究中始終通過對多個數據源進行三角測量來確保解釋和發現的可信度。

研究發現

上述分析顯示，醫療行業的污名化包括三個階段，每個階段都由從「集體認可——矛盾態度——污名化」的連續性動態來定義。在第一階段，從1985年開始，醫生開始道德上存在爭議的行為（如過度開藥），但令人驚訝的是，此時他們這樣做並沒有引起社會的反對。然而，從1998年開始，情況發生了變化（第二階段）。不道德的做法變得更加普遍，對醫護人員的態度從集體認可轉變為矛盾心理，特別是「公共醫療保健讓普通大眾難以負擔」的擔憂日益增加。2005年，情況惡化（第三階段）。政府和媒體公開譴責不道德的違法行為，並將責任歸咎於該行業。對這一職業的社會評價從矛盾心理轉向污名化。引人注目的是，在這個階段，針對醫生的暴力急劇上升。圖1表明媒體對醫護職業道德的態度越來越消極，圖2表明醫患糾紛和暴力行為逐漸增加並隨後急劇上升。

圖1 職業道德的媒體描述的年度變化

圖2 醫患糾紛事件數量的年度變化

事實上，2020年突如其來的新冠疫情似乎為醫學界帶來了暫時污名化緩解，這種效果與2002年SARS爆發時的情況類似。在武漢疫情爆發後的幾個月里，政府和媒體都給予了從外地趕來前線做志願者的醫務人員極高的讚譽；這些英雄被媒體稱讚為「白衣戰士」並受到廣泛致敬。隨着疫情的蔓延，媒體繼續讚揚醫務人員「以最高的使命感維護人民的安全和健康」。2020年5月21日，全國政協委員默哀一分鐘，表彰醫務人員在抗擊疫情中作出的犧牲。通過這些廣泛的讚美，政府推動公眾恢復對醫護職業的尊重。與此同時，政府繼續努力制止對醫療專業人員的虐待和暴力，對肇事者判處更嚴厲的懲罰（乃至於死刑）。然而，儘管作出了這些努力，暴力事件的發生頻率仍然很高。2018年，中國醫師協會報告稱，66%的醫生遭受過言語虐待或身體暴力，僅比2015年下降7%。簡言之，這些事實說明對醫學界的污名過程仍在進行中，尚未「塵埃落定」。

在討論部分，作者提出了一個職業污名化的過程模型，如圖3所示；該模型突出了一系列動態和機制，這些動態和機制促進並放大了最初從集體認可轉向矛盾心理的轉變，隨後加強了進一步污名化趨勢。這種勢頭可能變得越來越「自我持續（self-sustaining）」且難以遏制。然而，有趣的是，儘管次要和主要利益相關者可能集體將一個職業貼上行為不當的標籤，但由於他們各自與該職業的關係，他們可能會在適當懲罰的處理上出現分歧。該模型提出，主要利益相關者（患者）的判斷將更加嚴厲；而且，次要利益相關者，特別是那些負責管理醫療行業的利益相關者（行業協會等），可能會採取反制措施或努力來干擾或扭轉污名化運動。由於醫療從業者的社會影響較大，這類職業經常受到多方的關注和監督，這表明職業污名化並非線性的、單向的過程，而是持續和振盪（ongoing and oscillating）的過程。

圖3 職業污名化的過程模型

參考文獻：

Ji, J., Huang, Z., & Li, Q. (2021). Guilt and corporate philanthropy: The case of the privatization in China. Academy of Management Journal, 64(6), 1969-1995.