鑽石舞台

價值取向是支付方式改革的出發點，也是採取不同支付方式的前提和依據。支付方式是聯結醫療和醫保的橋樑，醫療醫保雙方滿意的支付方式，必須是能夠保證醫保醫療同時實現各自價值追求目標。如果雙方價值追求與社會普遍的公眾利益一致，而這種支付方式又能夠促成醫保和醫療同時實現這樣一個公益性目標，則這種支付方式是有效的、符合社會利益的。相反，如果某種支付方式的作用結果是雙方都不能或一方不能實現自己的價值目標，則這種方式無疑是失敗的，必須進行改革改變。

有必要對醫保和醫療雙方的價值取向作簡要分析，以及這種價值取向是否會因為支付方式不同而有所不同。或者說，在項目付費、人頭付費、DRG/DIP付費等方式下，醫保醫療兩者的價值取向是否有所變化？答案是顯而易見的。價值取向沒有也不會發生變化。兩個部門的價值取向取決於國家政權性質和制度安排，以及我國的歷史文化傳承和世界普遍的公序良俗。

支付方式既涉及對醫院行為的影響，也可能對具體的醫護人員個體行為產生機制性影響。從醫護人員行為看，作為一項事業，醫者仁心的職業操守，醫療護理等職業的公益屬性，並不因支付方式不同而改變，古今中外一以貫之。在我國，「但願世間人無病，何惜架上藥生塵」，家喻戶曉；在西方，有希波克拉底誓言、醫學日內瓦宣言、南丁格爾誓言。在吸收我國歷史傳統和西方醫學倫理精華基礎上，我國當代的《中國醫學生誓言》《中國醫師宣言》等，都融入了自覺維護醫學尊嚴和神聖，患者至上，增進人類健康等核心內容。

作為重要的政府職能部門，按黨中央要求，衛生健康和醫療保障主管部門增強「四個意識」、堅定「四個自信」、做到「兩個維護」，在堅持以人民為中心、促進健康中國建設、增進人民健康福祉上的價值取向是一致的、一貫的，不會因支付方式不同而發生變化。這既體現在黨中央、國務院及兩個部門相關法律法規政策文件的規定中，體現在兩個部門官宣和公開發表的文章中，也體現在兩個部門自上而下的工作部署和工作要求中。

從上述分析不難理解，無論是作為獨立個體醫護人員的普遍性、一般性價值追求，抑或是作為群體的醫護行業的職業約定和職業操守，還是作為管理者的衛生健康和醫保主管部門的工作目標、任務政策和行為要求，在維護人民健康、提高國民健康水平、促進健康中國建設方面的價值追求是完全一致的。這也成為主要利益方可以達成明確共識，通過改革優化支付方式，從而提高醫療保障績效、提高醫療服務績效的前提和基礎。

價值取向與最終效果並不會自然一致。辯證看，完全一致並不是常態。常態是目標和路徑之間常會有一定程度的偏移或偏差，偏差有時很大，甚至背道而馳，寓言故事「南轅北轍」隱含的就是這個道理。1998年我國正式建立職工醫保制度，開始主要實行項目付費。項目付費直觀、方便、簡單，能夠較好適應醫保制度建立初期醫保管理服務能力和社會接受水平的實際。醫保項目付費機制下，醫藥服務的規模和營收利潤具有一致性，醫藥服務方出於主動考慮或被動壓力，傾向於粗放式擴大醫藥服務規模，疏於精細化管理並形成「破窗效應」，日積月累形成一定程度的過度醫療、過度用藥、過度檢查等現象，甚至成為較普遍現象，也出現一些醫務人員只用貴的或回扣高的、不用便宜合適的藥品耗材等情況，其結果當然是損害了醫療和醫保健康保障的價值取向，個別醫院和醫護甚至異化到只求個人私利、罔顧社會公德、借醫療之名行謀財害命之實的極端，媒體也時有報道。

既然單純的項目付費從機制上可能導致價值偏移，日積月累愈加嚴重，進行改革優化勢所必然。鑑於我國醫保統籌基金主要支付住院醫療待遇，因此住院醫療費用的支付方式成為優先改革領域。借鑑西方國家多年實踐的經驗教訓，我國部分地區開始探索DRG和DIP支付方式改革工作。先是在北京、瀋陽、淮安等一些地方自發開展，2019年起國家醫保局組織101個地市大規模開展試點，並於2021年底結束，同時發布新的《三年行動計劃》，全面推開DRG/DIP改革工作，部署「十四五」期間全面完成。

雖然DRG/DIP付費與項目付費條件下，衛生健康和醫保部門的價值取向是一致的，但由於支付標的不同，期望最終產生不同和更好的效果。到底能好到什麼程度，是否可以校正部分醫療機構和醫務人員的行為偏差，更好回歸一心為患者服務、促進健康中國建設上來？從部分地方實踐探索和理論推演看，可以取到一定效果。相對於以前單純項目付費，DRG/DIP付費機制有利於促成醫院及醫務人員在追求團體利益、個人利益和患者利益、社會利益上達成一致，形成新的價值導向機制。這種新的價值導向機制，又可以從內外兩個方面來理解。

其一，內部激勵機制。有人通俗講，醫保DRG/DIP付費是「打包付費」「預付費」「主動買單」「價值付費」等，都是從不同角度描述DRG/DIP付費的特點。也有人拿點菜制和自助餐作類比：點菜制下，飯店為了營收和利潤，希望顧客點菜越多越貴越好，浪費多少都無所謂；自助餐下，飯店不僅希望顧客吃好吃滿意下次再來，還要求顧客吃多少拿多少不要浪費。回到DRG/DIP付費，因為是打包付費、結餘留用、超支自擔或分擔，加之事先商定每個病種支付標準，具體的醫療項目、檢查項目、藥品耗材都成為病種服務包的成本，促使供方儘可能控制成本、減少浪費。對於醫療機構，有助於激發加強精細化管理、控制成本、獲得結餘留用收入的內生動力；對於患者，仍按項目結算自付部分，「明碼實價」保護了患者消費的透明性、結算的及時性；對於醫保，按DRG/DIP組整體打包結算，使醫保基金結算享有「打包付費」的優勢，有助於提高醫保基金使用效能。

其二，外部競爭機制。如果說內部激勵機制有利於醫療機構控制成本，減少浪費；外部競爭機制則有利於促進醫療機構進一步強化精細化管理，同時努力提高服務質量。競爭壓力來自三個方面：（1）同行競爭。DRG/DIP付費下，由於病種分組時考慮了年齡、併發症、治療方式等因素，項目付費下醫療服務行為不可比成為可比較、好比較，方便開展醫療服務行為橫向縱向分析。醫保部門可以組織協商談判，確定病種分組、權重和係數，浪費大、成本高的醫院不具有優勢；衛生健康部門可以藉此開展臨床路徑和醫療服務質量管理；醫療機構可以自發開展院內院際交流，加強醫院精細化管理。（2）患者選擇。醫保部門可以在開展病種分析比較的基礎上，將比較結果適度公開公示，內部或公開晾曬有關病種在不同醫療機構的成本、成本構成和治療效果等，增強醫療服務行為的透明性，同時組織患者滿意度調查等，開展服務績效評價，幫助患者用腳投票，選擇服務質量更優、口碑更好的醫療機構。（3）醫保考核。在比較分析、績效評價的基礎上，醫保可以通過預算分配、係數和權重調整等管理手段，獎優罰劣，績效越好的醫療機構受益更多。

從上述分析看，DRG/DIP改革的根本目的，就是要重構醫保醫療價值導向機制，提高醫保醫療價值取向與實現路徑的契合度，減少路徑偏差。從地方實踐情況看，過去三年101個地區試點，以及之前多個城市的自發探索，都初步顯示出病種支付的改革路徑相對於項目付費的糾偏效果。比如，試點地區普遍表現出次均費用下降、住院床日減少、患者自負比例下降、大醫院CMI上升、醫院普遍得到結餘留用激勵、醫保基金支出增速放緩等。比如遼寧省瀋陽市2020年醫保基金統籌支出同比下降18%，住院人次同比下降23%，輕症人次同比下降33%。浙江省金華市2017醫保年度市區醫保基金實際支出增長率為6.53%（改革前三年平均增長率為14%），2017年醫保年度（7月至次年6月）市區患者自費自付醫療費用同比下降7.46%，減輕群眾負擔近億元，患者負擔增長率較2016年下降14%。從2020年1月至7月運行情況看，江蘇省無錫市試點三級醫院人次和費用占比同比下降3.4%和3.8%。雲南省昆明市2018年5家試點醫院職工和居民醫保住院費用增長率分別下降到1.58%和4.49%，較2017年分別下降了4.97和4.29個百分點；2019年DRG結算醫院職工和居民醫保住院費用增長率分別下降到-1.31%和3.29%，2020年又進一步下降到-2.3%和2.5%。

十六項任務很明確，但並非處於一個平面，而是有先有後、有輕有重、有主有次，且這種輕重主次先後之分又具有階段性特點，不同時期、不同地區不盡相同。在具體的工作擺布方面，可以從三個方面來理解：其一，突出重點。對於已付費地區和未啟動地區，工作重點顯然不同。未啟動地區工作重點宜放在前期準備、數據分析、分組測算、係數分值協商談判，信息系統模塊開發、業務人員培訓、醫院編碼管理和系統對接等方面；對於已實際付費地區，工作重點則應轉到核心機制建立完善、病種對比分析和績效考核評價、監測監管等方面，工作越是深入推進，越要強調核心機制建設、績效考核評價和基金監管。其二，突破難點。比如，有的地區啟動初期難點是領導決心和部門共識，有的地區是缺乏啟動資金，有的地區則是數據清洗、測算和病種分組困難，有的地方則是系統建設和功能開發上線成為障礙。這就需要各地針對當地實際鎖定難點集中攻關。其三，補齊短板。工作短板主要表現在醫保專業人員、工作能力、信息系統，醫院病案管理等方面的支持，宜提前謀劃，及時補齊。

經過三年101個地區試點，DRG/DIP工作的各個環節、不同情形基本上都有探索涉及，積累了豐富的經驗和教訓。後跟進地區可以通過第一屆DRG/DIP支付方式改革大會等渠道，對接相關地區學習借鑑。怎麼推動更有效，從地方經驗看，重點表現為三方面工作機制：其一，組織推動機制。包括制定詳細的工作方案，明確目標任務和時間安排等；構建組織工作機制，加強組織領導，明確人員、明確責任、明確時限要求；加強工作調度，及時發現解決問題，提煉總結工作經驗。其二，骨幹培養機制。DRG/DIP改革順利推進，必須有熟悉DRG/DIP原理和方法的業務骨幹和人員隊伍。不僅醫保系統內部需要精幹的組織者和業務骨幹，系統外也需要專家隊伍支持，醫療系統也需要相應的業務骨幹協同實施。需要建立健全培訓機制，加快專業人才培養。其三，學習交流機制。既要充分發揮已有試點地區的示範引導作用，也要開發新的工作典型。可以以國家為單位，也可以省為單位，組織系統內外交流學習，最大程度避免教訓少走彎路，最大程度學到經驗指導實踐。

如何用好DRG/DIP付費改革機制，需要明確至少兩個層級的應用和產出。其一，中間用途。比如通過DRG/DIP的比較機制，開展病種分析比較評價，用於總額預算管理、醫院績效管理、醫院成本管控、引導患者就診和分級診療等。其二，最終產出。就是建立完善醫保價值付費新機制，形成新導向，提高醫保基金保障績效，為提高人民健康福祉，為健康中國建設服務。這方面需要開展真實世界研究，全面、客觀、真實評價DRG/DIP付費效果，實現醫保價值付費。

101個城市試點時，國家醫保局確定了「五個一」工作目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。不難看出，標準規範是重點，包括分組標準、操作規範、數據採集規範、編碼規範、付費辦法等。制定並統一標準規範，有利於解決標準不統一、橫向比較困難的問題。2019年以來，國家醫保局先後制定了全國統一的DRG技術規範和分組方案，DIP國家病種目錄庫，並要求試點地區嚴格執行國家標準，實現了全國「一盤棋」，為實現全國內可比較奠定了基礎。國家醫保局還制定了DRG/DIP經辦規程，進一步規範和明確了支付方式改革的操作規範和標準。各地在實踐過程中，必須嚴格執行這些國家規範標準。

信息系統支持是DRG/DIP運行的基礎。前期準備工作需要開展大數據分析，有的地區涉及多年積累的千萬條數據，對這些數據進行梳理、標化、聚類分析、比較研究等，都離不開信息系統的支持，最後形成適應本地實際的分組體系。在實施過程中，更需要利用信息系統開展預算管理、結算清算管理、績效考核評價、可視化分析展示等，需要信息系統實現數據的上傳下達和橫向分析比較。國家醫保信息系統實行國家、省級兩級布置，這就需要各省份以及各統籌地區在國家醫保信息系統平台的基礎上，結合本省份、本地具體需求，完善DRG/DIP系統模塊功能，提升系統支撐能力。

DRG/DIP改革關鍵還是靠人來推動來實現。無論是醫保部門還是具體醫療機構，都需要大量精準掌握DRG/DIP付費原理和規範標準，熟練使用DRG/DIP付費工具的主管領導和業務骨幹，這就需要通過多種途徑加強能力建設。《三年行動計劃》明確國家層面要加強培訓，實施「雙百行動計劃」，不少地方在落實本地三年行動時提出了更大規模的培訓安排。預計再用幾年的時間，全國醫保和醫療機構可以培訓出一大批精通DRG/DIP付費的業務骨幹。

好的社會氛圍可以為DRG/DIP改革創造寬鬆的環境。這就需要講好DRG/DIP改革故事。講故事不能千篇一律，需要區分不同對象，因人因時施教。比如，對醫保系統領導和一般工作人員，重點要講DRG/DIP改革對醫保的意義和作用、改革的戰略策略問題；對醫保部門的業務骨幹，要打開DRG/DIP付費的黑匣子，講清楚病種、權重、係數等來龍去脈，調整原理和方式方法，以及相關標準和流程規範等，要多組織交叉學習、會議培訓、實際操練；對於醫療領域業內人士，重點宣講對醫院、醫藥的意義和作用，定期不定期發布相關橫向縱向比較分析數據，取得最大程度支持和配合；對社會，可以通過論壇、研討會等形式，重點講對推進醫改、促進健康中國建設、提升我國國際競爭力的意義等；面向群眾，要重點講對合理診療、合理用藥、減輕群眾費用負擔的積極作用，爭取群眾信任、理解和支持。

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