鑽石舞台

疫情衝擊讓作為DRG支付改革試點的武漢有些不知所措。

因為疫情，武漢部分醫院於2020年暫緩了DRG改革，儘管2021年基本恢復實施，但零散疫情仍然讓DRG試運行受到干擾。

武漢一家三甲醫院院長對健識局表示：「醫院實施了幾十年的按項目付費，現在開始按病組付費，一下子習慣是不可能的」。

「不習慣」和「成本管理不善」，讓部分醫院面臨虧損的巨大壓力。武漢某三甲醫院對DRG模擬運行結果進行分析，如果按照DRG支付標準，醫院在2019年的住院醫療收入將減少1.6億元。實際上，部分醫院在正式運行DRG支付改革之後，依然存在虧損情況。

武漢只是DRG支付改革的全國30個試點城市之一，那麼作為影響整個醫療體系格局的關鍵政策，DRG支付改革如何才能讓醫院走出虧損陣痛？

虧損，最大的陣痛

武漢所有公立醫院肩負着模擬運行DRG支付改革的重任。2019年，武漢被列為全國30個DRG試點城市之一，需要在2020年模擬運行，2021年全面實行。

2020年疫情有所緩解之際，武漢結合當地情況，在國家的分組標準基礎上形成了651個DRG病組。

疾病診斷相關分組（DRG）的改革本質是提高醫保基金的使用效率。這些疾病組按照患者年齡、住院天數、病情和併發症、手術方式等維度，將花費差不多、臨床服務相近的疾病歸為一組，確定價格和醫保支付標準，取代了傳統的幾百萬個醫療服務項目收費。

也就是說，醫保不再根據醫院的服務項目支付了，無論哪個疾病組，醫保只能按照不超過支付上限的標準支付，如此可防止醫院在住院患者身上過度醫療。

虧損的情形不僅發生在武漢。雲南昆明一家三甲醫院的數據顯示：在2017年參與DRG試點的53個科室當中，有23個科室共結餘330萬元，餘下的30個科室共虧損1001萬元。

虧損將直接影響到醫院的生存和發展。有醫院管理人員對健識局表示：醫院虧損加上滯後支付，這讓一些醫院雪上加霜。

也有一些醫院已經走出了虧損的陣痛階段。健識局了解到，在實行冠脈支架集采之後，2021年前8個月，北京的DRG試點醫院在冠脈支架植入這一項實現3.4億元的盈餘，部分醫院也因此扭虧為盈。

需要忍痛割愛

醫院虧損的背後，更多是醫院運營管理模式的局限性。有業內人士感慨：「公立醫院之前的運營模式已經無法適應DRG的大時代了」。

公立醫院立足點是公益性，但創收仍然是公立醫院必須要完成的任務。取消藥品和耗材加成之後，診療項目覆蓋越廣，住院手術越多，醫院才能越掙錢，以至於醫院也開始跟醫保部門玩起了貓鼠遊戲，騙保事件也屢禁不止。

有專家對健識局表示：DRG支付改革的目的之一，就是要一改之前醫院被動監管的現象。根據激勵機制，讓醫院基於自身利益進行自我管理。這個意義上，DRG並不只是為了控費，也是為了實現醫院的轉型。

改革後，醫院將不得不放棄劣勢病組，集中資源發展醫院自身的特色。河南省人民醫院對參與入組DRG的科室進行統計，結果顯示：無論是結餘科室還是虧損科室，DRG的收益都主要來自優勢病組，且收入結構相對合理。劣勢病組基本上處於虧損狀態，往往是藥品、材料和不合理檢查過多，收入結構有待優化。

也就是說，DRG支付改革會引導醫院優化診療路徑，將水份較多、過度耗費的資源分配到需要發展的優勢科室中。

除此之外，醫院也面臨組織架構調整的需要。

DRG是一個比較複雜的系統化工程，需要時間和資源建立信息化基礎、病案書寫培訓，這就需要配置大量的專業人才。武漢的部分試點醫院當中，很多科室並沒有專人負責DRG的工作，出現問題時解決效率低下。另外，還存在醫療機構的診斷編碼與醫保中心不一致的情況。

DRG並不完美

DRG政策雖然好，但確實不完美。

一個關鍵問題是，DRG可能會限制新技術、新材料的發展。醫院想盡辦法控費省成本，昂貴的新技術就很難採用，甚至部分地區的手術機器人項目也回到了人工操作的局面。

對此，國家醫保局陸續出台了一些配套措施，包括單獨支付、據實支付等政策。

對於臨床必需的新藥、新技術，一部分進行單獨支付，不納入DRG、藥占比的考核。在逐漸積累臨床數據後，再綜合考慮是否納入DRG病組的支付標準。

儘管如此，上述武漢三甲醫院管理人員告訴健識局：單獨支付覆蓋的範圍也並不是太廣，新藥、新技術的引進還是會受到影響，跟不上臨床需求，而有些國產藥在質量上與進口藥無法媲美。

健識局也了解到，對於一些危重症患者，醫院面臨着兩難。一方面患者病情複雜，未必在DRG支付標準範圍內，收治可能就意味着虧本。另一方面，即使收治，繞開DRG，患者也會面臨巨大的經濟負擔，危重症病情多變，在治療效果不佳時很容易引發醫患矛盾。

這種情況下，國家醫保局方面給了一種極值病例據實支付的政策，儘可能地減少醫院兩難的境地。

需要適應過渡期

總結起來，DRG本身也面臨矛盾。一方面控費是現實的需要，醫保基金盤子就那麼大，不及時調整，醫保基金穿底只是時間問題。另一方面，中國DRG改革思路來源於歐美，但中國有自己的國情，商業保險並不發達，醫保能夠解決的問題有限，醫保基金也有限。

健識局了解到，在DRG政策之下，國家醫保局也建立了總額預算的制度，防止醫保超支。

部分醫院的管理者擔心，DRG制定的支付標準，是否會存在滯後於臨床需求的情況。健識局了解到：醫保部門會在每年第四季度，召集專家對方案進行更新，保證在下一年第一季度實施符合臨床需要的最新支付方案。

有人擔心，在DRG支付改革之下，部分醫院醫護人員的收入跟不上。這就需要一點長遠的眼光。吉爾吉斯共和國在實行DRG支付改革4年後，醫院醫護人員的月收入增長了73%。這可能也是中國DRG改革需要實現的目標，醫院的結餘也需要分配給醫護人員。

DRG支付改革還將逐步扭轉門診和住院的服務比例。根據對外經貿大學健康保險與衛生經濟學研究中心常務副主任於保榮分享的一組數據，DRG支付改革後，北京、天津、廈門等地的醫院，60%以上的醫保基金用在門診上，預防保健逐漸成為主體，分級診療也逐步得到實現。

美國用了5年才實現DRG改革興起，於保榮曾表示：從其它國家的經驗來看，我們也要有一個5到6年的過渡準備，這是一個逐步調整的過程。

國家醫保局已經發文：2022年11月底前，DRG/DIP功能模塊將在全國落地。這於醫院而言，不是應對，而是必須敞開胸懷擁抱。