鑽石舞台

[本文作者：PDs.

面對全部是陰性的檢查結果，我徹底崩潰了。

從抽血、B 超、CT 結果來看，患者的的確確患有嚴重的肝損傷，還合併了嚴重的門脈高壓，病理切片卻顯示患者並沒有肝硬化的病理證據。

他已經出現了肝性腦病，腎功能日漸衰竭。我已經開了最大劑量的利尿劑，但腹水卻始終都無法控制……

究竟怎樣才能救回這個瀕臨絕境的病人？

我想每個醫生都知道，只有弄清楚診斷，才能更好地對症下藥，但這對我來說無疑比登天還難——空有一堆陰性的檢測結果，我怎麼可能找到導致這一切症狀的根源在哪？

這時，皮膚科的師姐姍姍來遲，終於前來會診。說句實在的，原本我只是象徵性地叫個會診解決一下這個病人的皮膚問題而已，但讓我沒有料到的是，皮膚科師姐留下了至關重要的一句會診意見：

「患者的皮膚症狀不除外特殊藥物中毒的可能」。

難道，他被人下毒了嗎？

肝功能異常：持續 2 個月的疑雲

這一切都要從 2 個月前患者張洪第一次來到門診說起。

年已花甲的張洪初來就診的時候，看起來就是一個平平無奇的老年男性，頭禿禿的，略顯消瘦，用厚實的衣服把自己裹得緊緊的。

張洪說，自己是因為渾身肌肉酸痛、覺得比以往都怕冷才來醫院看醫生的。

除此之外，他還偶爾覺得自己的皮膚會莫名其妙地癢起來，而且近段時間脫髮也比以前嚴重。

患者 圖源：參考資料[1]

我看了他之前的病歷，知道他既往有高血脂，平時按照醫囑吃着他汀類的藥物，同時還說他因為幾年前一直偶爾有腹脹、腹痛的症狀，懷疑自己有「乳糜瀉」，但是自己從來沒有去找專科醫生確診過。

「乳糜瀉？」我的胃裡突然一陣翻江倒海。

我那時候覺得，對於老年人來說畏寒、肌肉酸痛有可能是出現了甲狀腺的問題，這一點確實需要關注。但對於老年男性而言，日漸頭禿可不就是人之常情嗎？皮膚瘙癢有可能是年老的時候皮膚更需要保濕，這些聽起來都不太像是大礙。

抽血檢查的結果出來發現，張洪的甲狀腺功能沒什麼問題，倒是肝功能出了點毛病：肝酶比標準上限高了 1 倍，鹼性磷酸酶也略微上升，但膽紅素是正常的。

我不放心，又重新確認了一遍飲酒史，張洪說他平時確實沒有酗酒的習慣。又跟他確認了一遍用藥情況，他也說除了他汀之外沒有用其他藥了。

「那這個肝功能檢查的異常，還伴有肌肉酸痛的問題，很可能是他剛開始吃他汀類藥物產生的副作用，」我想。

於是，我先把張洪的他汀先停了，讓老先生通過運動、飲食等方法控制血脂，日後再來複查。

可是從停了他汀以後，張老先生的那些症狀不僅沒有得到好轉，他的肚子還變得越來越大。而且他還發現，他之前只是頭髮掉的多，現在他的腋毛也開始在掉，肚皮和手腳上偶爾還會發現有紅色的小疹子。

於是在兩個月後，他又回到了門診來。

我重新回顧了張洪的所有病歷資料，一時沒有頭緒。但有一點我很確信，張洪的情況肯定沒那麼簡單，必須得從頭到尾徹查清楚。

張洪被收了入院，重新進行了一輪新的檢查。

為什麼張洪的肝功能在停了他汀之後還是沒能恢復正常？我不解。

全是陰性，診斷究竟在哪？

我跟科室里其他同事討論，覺得這有可能是某個少見或者罕見的慢性肝病。

先做個 B 超看一下吧。

出人意料的是，B 超下張洪的肝臟大小、形態卻都很正常，脾臟也沒有腫大。B 超下唯一的異常就是——他腹腔出現了腹水，這也就解釋了他的肚子會在這 2 個月裡越變越大。

既然有腹水，我緊接着給張洪做了腹腔穿刺，想明確一下腹水的性質。儘管腹水常規和生化的結果進一步地驗證了腹水來源於肝臟，但是沒能提供其他證據幫他們做出最終診斷。

我一開始懷疑他感染了肝炎病毒，但是甲肝、乙肝、丙肝的檢查結果都是陰性的。

排除了病毒性肝炎，我又開了血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白的檢查，甚至還開了銅藍蛋白的檢查，來排除罕見的血色素沉着症和肝豆狀核變性，但結果卻也一樣是陰性。

不撞南牆不回頭，我繼續再往更加罕見的疾病方向上走，開了 ANA 和抗線粒體抗體的檢查，來排除極其少見的自身免疫病，比如原發性硬化性膽管炎和原發性膽汁性肝硬化。可是，結果仍然是陰性。

就在一籌莫展的時候，CT 報告報了回來，「下腔靜脈和肝靜脈的夾角處狹窄」的結果似乎又給了我一絲明確診斷的希望。

這不就是布加綜合徵（Budd-Chiari syndrome）嗎？！

布加綜合徵 非本例 CT 來源：Radiopedia

由於肝靜脈、肝靜脈開口上段的下腔靜脈，抑或是兩者都出現了梗阻，而引起了肝靜脈往下腔靜脈血液回流的障礙，這就會導致以淤血性門靜脈高壓和下腔靜脈壓力增加，形成布加綜合徵。

張洪的 CT 結果跟布加綜合徵回流受阻的情況十分相似，而且高脂血症的病史增加了他患有局部血栓的可能性，但是我卻不敢根據 CT 結果就下這個診斷。

布加綜合徵的病人通常伴隨着腹痛、腹水、肝臟腫大的三聯征，而張洪一來從來沒說過他有肚子痛的情況，二來 B 超和 CT 都沒顯示他的肝臟腫大，這確實不太像是布加綜合徵。

我心灰意冷，來到飯堂吃飯。

還沒等我坐下，同事昊哥便坐到我邊上，順勢又想夾走我盤子裡唯一一個雞腿。他可能看我心情不好，又把筷子抽回去了。

張洪的症狀有沒有可能不是肝臟本身的疾病，而是全身性疾病在肝臟、皮膚等等的局部體現呢？

喝醬油的那個病人最終診斷是乳糜瀉，而張洪也曾經懷疑自己患有乳糜瀉。

這是一種由麥膠蛋白和麥谷蛋白在基因易感個體介導的全身免疫性疾病，也就是人體不適應麩質而引起的過敏反應。

在張洪這個病例，更加湊巧的是，乳糜瀉的患者不僅會出現肝功能檢測的異常，還有可能並發皰疹樣皮炎等等皮膚上的症狀，這正好能解釋張洪出現的皮疹。

那麼，張洪的這些異常很有可能就是因為他得了乳糜瀉，又沒有得到規範的治療。

出於對患者隱私的保護，我沒辦法跟昊哥說任何的東西，我草草扒了兩口飯，把盤子裡的雞腿夾給了昊哥，就徑直回科室奮戰去了。如果我腦後有長眼睛，應該能看到完全蒙圈的昊哥，一個人在人來人往的食堂里獨自凌亂。

我立刻給張洪查了抗 TG2 抗體，結果回報居然還是陰性。我不死心，去找了一下張洪的家屬進一步詢問張洪平時的飲食，家屬告訴我他平時就有正常進食含有麩質的食物。

這說明，張洪壓根就不是個乳糜瀉患者。

陷入診斷絕望，我只好寄希望於最終的肝臟活檢結果。

肝臟活檢的病理切片顯示，肝臟組織的星狀細胞增生，同時還伴有空泡樣庫普弗細胞（Kupffer 細胞）。在肝竇狀隙內可以見到呈印戒結構的載脂細胞數目增加，結構與星狀細胞（Ito 細胞）一致。

本病例肝臟病理圖源：參考資料 [1]

星狀細胞是肝臟中一類位於肝竇狀隙周圍的特殊脂肪細胞。在生理狀態下，星狀細胞可以作為維生素 A 的儲存場所。而在病理情況下，星狀細胞會被激活，產生大量的細胞外基質，參與到肝硬化當中。

但奇怪的是，這張病理切片發現了至關重要的一點：患者張洪並沒有肝硬化。

於是，出現了文章開頭的一幕。

——「皮膚症狀不排除特殊藥物中毒的可能」，前來會診的皮膚科師姐對我說。

「神醫」誤人：鬧劇即悲劇

看到病理結果和會診的意見，我幡然醒悟過來。

病理切片一方面說明了星狀細胞增生，卻又沒有提示肝硬化，說明星狀細胞目前很可能還在「生理狀態」下。

星狀細胞在生理的靜息情況下是儲存維生素 A 的細胞，皮膚科師姐同時留下了藥物中毒的會診意見——難道，讓這個患者中毒的藥物是維生素 A？

終於，我從張洪家人的口中得知了事情的真相。

張洪在一年多前開始有慢性的腹痛，他便開始認為自己患有了「乳糜瀉」，於是開始求助「神醫」。而這位「神醫」，居然給張洪開出了大量維生素 A 這一劑偏方。

維生素 A 的每日最多攝取量是 9900 IU，而張洪卻在每天吃 500000 IU 的維生素 A，足足是最高攝取量的 50 倍！

研究認為，出現維生素 A 中毒後，肝臟的星狀細胞無法儲存過量的維生素 A，同時與視黃醇（維生素 A 在肝臟分解後的一種形式）結合的蛋白也趨於飽和。

這麼一來，超量的維生素 A 會產生細胞毒性，產生炎症，造成肝細胞壞死，肝星狀細胞增生。

服用了過量的維生素 A，尤其是長期服用超量的維生素 A 之後，患者會像張洪一樣出現肝功能異常，也會出現像張洪一樣的皮膚瘙癢、脫髮、皮疹之類的皮膚症狀，長骨、肌肉連接處的疼痛、腫脹。有些病人還會出現突發性的顱內高壓，危及生命。

在第一次就診的 1 個月前，張洪發現自己肌肉不知怎麼的越來越酸痛，而自己也沒有乳糜瀉的腹脹腹瀉的症狀，就自己停了維生素 A 的這個「秘方」。

也就是說，張洪像這麼吃維生素 A 吃了快 1 年，而且幾次就診我都有詢問用藥史，他竟然一直瞞着我！

無肝硬化的門脈高壓 紅框為維生素 A 過量

圖源：參考資料 [5]

無論如何，張洪終於明確了診斷，但這件事情並沒有因此告一段落。

張洪已經陷入「腹水難收」的境地：我已經給他開到了最大劑量的利尿藥，但是張洪仍然需要每天重複着大量地抽腹水。而且，正如文章開頭所說的，張洪出現了肝性腦病、腎功能也急劇惡化，已經失去做經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）手術的機會。

在醫院裡住了 1 個月後，張洪的終末期肝病模型（MELD）評分來到了 29 的高位，膽紅素升高到 8.1 mg/dL，除了人工肝之類的方法之外，能救他的路越來越窄了。

幸運的是，又過了 1 個月，張洪奇蹟般地等來了肝移植。

肝移植 4 個月後，我看到回門診複診的張洪，看起來一切又回到了原本正常的軌道上。（策劃：beatrice；監製：gyouza）

致謝：本文經南方醫科大學珠江醫院 特需醫療服務中心消化組 丁晴宇、中國註冊營養師、營養與食品衛生碩士 谷傳玲專業審核

題圖來源：參考文獻[1]

參考資料：

[1] Cheruvattath R, Orrego M, Vargas HE, et al. Vitamin A toxicity: when one a day doesn't keep the doctor away. Liver Transpl. 2006 Dec;12(12):1888-91.

[2] Flisiak R. Role of Ito cells in the liver function. Pol J Pathol. 1997;48(3):139-45.

[3] Wikipedia: Budd-Chiari syndrome，hypervitaminosis A

[4]臨床肝膽病雜誌官網：lcgdbzz.org

[5]Beste LA, Moseley RH, Saint S, Cornia PB. CLINICAL PROBLEM-SOLVING. Too Much of a Good Thing. N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):873-8.